患者女性，27岁，因“腹痛伴间断便血1月”入院。
主诉：1月前出现腹痛，初始为下腹部，逐渐演变为全腹，为持续性隐痛，伴阵发性胀痛，每日解大便5~6次，为黄色或黑色稀糊便交替，时有血凝块，伴大量粘液，近2日为黑色稀水样便，病程中有间断发热表现，最高体温39.0℃，发病以来体重减轻约15Kg。既往自诉体健，否认肝炎、结核病史，家族史无特殊。
入院查体：体温36.5℃，血压/71mmHg，脉搏78次/min，呼吸20/min；心肺无特殊；腹韧，全腹散在压痛，移动性浊音阳性可疑；双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规：Hb58g/L，红细胞压积18.3%，WBC7.29×/L，PLT×/L。白蛋白22.2g/L，肥达试验阴性。
B超示：（1）肝回声增密，肝静脉增宽；（2）门静脉稍增宽；（3）腹腔积液；（4）脾稍大，脾静脉增宽；（5）子宫稍小；（6）盆腔积液。
胸部正位片示：肺内未见明显实质性病变。
腹部立位片示：肠管少量积气。
入院后行胃镜和结肠镜检查提示：非萎缩性胃炎伴胆汁反流，回盲部、升结肠及横结肠下段见多处形态不规则，大小不等充血糜烂灶，与纵轴平行，表面有白苔，周围黏膜显著充血肿胀，余降结肠、乙状结肠见散在条片状充血红斑，直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见充血、出血、糜烂、息肉及增生，肛门未见明显异常。
肠镜组织活检示：结肠黏膜呈慢性炎症性改变，局部糜烂、坏死。见图1（A：回盲部；B：回盲部；C：横结肠；D：直肠）。
图1电子结肠镜提示病变累及回盲部及横结肠充血溃烂
入院后追问患者及家属就诊病史：1年前因“腹泻伴便血”医院，院外全腹部CT示：（1）考虑结核性腹膜炎、盆腔少量积液；（2）脂肪肝；（3）脾大。胸部CT示：心包少量积液，余胸部CT平扫未见异常。痰抗酸染色（-）、痰PCR（-）。医院均高度考虑“肠结核”，分别给予两次抗痨治疗［HRS（异烟肼+利福平+链霉素）1个月，HRZE（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）3个月］，病情显著好转后自行停药，均未达正规抗痨疗程要求，亦未定期随诊，因拒怕我院不收治该类患者，故有意隐瞒就诊过程。
本次入院给予诊断性抗痨治疗（HR二联经典方案联合左氧氟沙星），同时给予输血、止血、抗休克、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。治疗期间患者病情反复，并多次出现消化道大出血，最多一次出血量达ml以上，转入我院ICU后，出现便血不止并突发神志障碍、胡言乱语，后出现多器官功能衰竭，抢救无效死亡。
讨论
目前常用于肠结核病的检查方法包括细菌培养以及PPD实验，但是诊断结核的灵敏度和特异性都较差。通过结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）可以帮助对肠结核进行诊断。国内外报道其灵敏度和特异性都高达95%。T-SPOT.TB检测活动性肠结核优于传统方法，医院推广此类检查，可促进结核的早期诊断，并能降低风险，改善患者预后。
一般抗结核治疗需要约10周才能表现初步疗效，本例由于入院时隐瞒院外结核病病史，未及时确诊及正规抗痨治疗，病程中出现病情反复、加重后死亡，实为遗憾。通常肠结核并大量消化道出血是消化道结核病例中罕见的症状，然而如能早期诊断、早期治疗，或适当的时机选择正确的手术方式，可能会改善病情，避免死亡。
文章来源：西南军医年1月第19卷第1期，99-。作者单位，贵阳，解放军44医院消化血液科内科（付伟、谢东、王松、邓志娟、李元美、谢娟）