病例名称：结肠癌伴同时性肝转移分期手术切除一例分享
病历介绍一般情况：患者邓某某，男性，53岁，病案号;,首次入院时间:.2.18。主诉：便血1月余。
现病史：.1初出现间断大便带血，伴腹胀不适，大便2-3日1次，.2.12就诊于外院检查提示HGB49g/L，给予输血治疗（2U红细胞），腹部CT提示结肠肝曲肿物，肝脏多发低密度影。近1月余体重下降约3Kg。
既往史：无特殊，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。家族史：否认家族遗传病史。个人史无特殊。
体格检查：查体：贫血貌，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛，肠鸣音正常存在。
ECOGPS评分1分
实验室检查:.2.19血常规：WBC5.4G/L、NEU%62%、PLTG/L、HGB:63g/L↓生化提示肝肾功能、电解质正常，白蛋白36.5g/L，肿瘤标志物：CEA23.6ug/L↑、CA.01U/ml、AFP2.4ng/ml。大便隐血试验阳性
肠镜检查：结肠肝曲环周新生物，肠腔狭窄，镜身未能通过，质硬，触之易出血，乙状结肠距肛门20cm见带蒂息肉，
病理活检：（结肠肝曲）腺癌；（乙状结肠）管状腺瘤。
影像学检查及评估：.2.21胸部CT未见明显异常。肝脏MRI平扫+增强：1、肝内多发转移瘤，大者大小约5.7cm×5.4cm，边缘强化，部分病灶与胆囊分界欠清；肝内多发明显异常强化灶，考虑血管瘤，部分转移待排；2、肝内多发小囊肿；3、两肾多发囊肿；副脾；4、右侧腹腔肠管肿瘤性病变，考虑结肠癌。（图1）
图1..2.21肝脏MRI增强扫描显示各段转移瘤、原发灶情况及转移灶模式图。
诊断：1.结肠肝曲腺癌并肝脏多发转移cT4aN+M1aⅣa期；2.不全肠梗阻并出血；3.中度贫血；4.结肠息肉；5.肝海绵状血管瘤；6.肝囊肿
病情评估及第一阶段治疗方案：患者诊断为结肠肝曲癌合并同时性肝转移，肝脏转移病灶分布在Ⅲ段、Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅶ段及Ⅷ段各一枚，共5枚转移病灶。肝胆外科评估肝转移灶可根治性切除，可达到NED状态，应积极进行治愈性治疗。患者CRS临床评分为4分，复发风险高，建议肝脏术前行新辅助化疗。结合原发病灶不全性肠梗阻及较高的出血风险，建议先行原发灶切除。综合起来，给患者拟定的全程管理方案为分期手术，先切除原发病灶，在等待期行肝脏术前的新辅助化疗，病灶控制稳定再进行肝脏肿瘤根治性切除。
第一阶段治疗疗效评价：.3.1全麻下行腹腔镜辅助右半结肠扩大根治术（术后标本如图2A）。手术时间min，术中出血量70ml，术后2天下地活动、进流质饮食，术后第8天出院。术后病理：右半结肠中分化腺癌，浸润肠壁全肌层达浆膜下纤维脂肪组织（pT3），脉管癌栓（-），神经侵犯（-），标本上下切缘肠系膜及网膜组织未见癌，肠系膜淋巴结（0/22枚），IHC：MSH2（%，3+）MSH6（%，3+）MLH1（90%，2+-3+）PMS2（95%，3+）提示错配修复蛋白未缺失。基因检测结果显示：KRAS基因2、3、4号外显子未检测到突变；NRAS基因2、3、4号外显子未检测到突变；BRAF基因15号外显子VE未检测到突变。患者术后23天返院复查，血常规：WBC6.1G/L、NEU%72%、HGB:90g/L↓。肝肾功能未见明显异常。肿瘤标志物进一步升高：CEA47.0ug/L↑、CA.61U/ml↑。.3.28肝脏增强提示：1、“右半结肠癌术后”改变，肝内多发转移瘤，较前增大，大者大小约7.1cm×5.4cm，边缘强化；肝内多发明显异常强化灶，考虑血管瘤；2、肝内多发小囊肿；3、两肾多发囊肿；副脾。（如图3）
图2术后标本照片，A右半结肠根治术后标本照片；B肝转移灶根治性切除术
图3.原发灶切除术后4周（.3.28）复查肝脏MRI增强扫描见转移灶较前略增大。
第二阶段治疗方案及疗效评价：患者目前原发灶已切除，CRS评分为3分，肝脏术后复发风险高，且肝转移病灶短时间内进展，Ⅳ段及Ⅷ段转移瘤最大径分别为7.1cm和5.2cm，虽评估5枚转移病灶均可根治性切除，但损失肝体积大，创伤大。为提高ORR，并达到最大程度缩瘤，以最大程度保留正常肝实质，同时从后期肝手术安全角度考虑，MDT建议mFOLFOX6联合西妥昔单抗的肝脏术前治疗。患者.3.28-.6.1行4周期上述方案全身治疗，出现Ⅰ°骨髓抑制及全身皮疹，耐受好。复查肿瘤标志物均已将至正常，CEA0.77ug/L、CA.76U/ml。复查肝脏MRI增强提示：1、“右半结肠癌术后”改变，肝内多发转移瘤，较前明显缩小，大者大小约4.2cm×3.1cm，边缘强化；肝内多发明显异常强化灶，考虑血管瘤；2、肝内多发小囊肿；3、两肾多发囊肿；副脾。（图4），疗效评估为PR。
图4.化疗+靶向治疗前后肝脏转移瘤变化
第三阶段治疗方案及疗效评估：患者切除原发灶后，采用化疗联合靶向治疗，经8周治疗肝转移灶退缩超过40%，未见全身其他新发病灶，肿瘤标志物显著下降，Ⅴ段转移灶位置较深且治疗后直径约0.8cm，继续化疗可能导致该处转移灶消失，因此，MDT讨论建议手术治疗。患者于.6.8全麻下行肝转移灶根治性切除。（术后标本如图2B）术后病理：1、（肝）多灶性腺癌，结合病史及HE形态，符合肠癌转移；癌组织广泛坏死伴钙化、间质纤维化及淋巴细胞反应，符合化疗后重度反应（TRG1）。癌旁肝组织呈轻度慢性炎（G1S1）；肝切缘阴性。2、胆囊慢性炎。（图5）考虑化疗有效，患者术后继续返院mFOLFOX6方案化疗8周期，并定期复查。随访至今目前仍处于NED状态，PFS达到15个月（图6）。
图5.肝脏转移灶切除术后病理，显示癌组织广泛坏死伴钙化、间质纤维化及淋巴细胞反应,符合重度化疗后反应（TRG1）
图6..7.9肝脏MRI平扫+增强，肝内术区片状影较前无明显变化，肝内多发血管瘤及肝囊肿较前无明显变化。
病例难点与亮点：该患者右半结肠癌合并同时性多发肝转移，原发灶存在不全肠梗阻及出血等风险需首先外科处理。而肝转移病灶复发风险高，且同时存在数目及大小两方面技术难度。因此考虑分期手术治疗。肝脏术前联合应用两药化疗+西妥昔单抗的全身治疗，最大限度缩瘤，降低复发，更多保留正常肝实质，不仅减小创伤，也为后续可能的肝转移瘤复发行补救性手术治疗创造了有利条件。目前患者肝脏手术后至今随访仍处于NED状态，PFS达到15个月。该病例凸显了两药联合西妥昔单抗在右半结肠癌肝转移中较强的缩瘤作用，同时获得了满意的肿瘤病理缓解以及良好的手术安全性。
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