编者按：近几年，加速康复外科的发展于临床、于学术、于经济效益，均为大势所趋。为了让普外科医生能够更好地将ERAS理念应用于临床服务，造福广大结直肠疾病患者。欧洲加速外科（ERAS）协会编写了一本关于结直肠外科加速康复的临床路径图书，以医院郗洪庆教授为首的普外科团队翻译，AME出版社引进出版，其名为《结直肠加速康复外科手册》。
本书内容涉及专科围术期治疗过程，重点阐述相关临床技术、手术代谢反应、麻醉状况及液体治疗等方面，尤为适合准备／正在开展加速康复外科的普外科团队。
固今起本号每周定期连载，以飨读者。本期刊登的内容为《概述：加速康复的关键因素与影响》，欲品全书欢迎前往文末下载电子书抢阅。
长期以来外科医生对损伤中的免疫与代谢反应十分感兴趣。
这种兴趣之所以这么强烈，主要是由于外科医生认识到了这种反应信号通路的调节可以有助于减少术后并发症与死亡率。
ClaudeBernard（法国）首先提出了内环境的定义，WalterCannon（美国）进一步描述了人类大脑、神经、心脏、肺、肾脏以及脾脏中用于维持机体平衡的复杂的自稳态反应。接下来，SirDavidCuthbertson（英国）将损伤中的代谢反应过程分为三个阶段：衰退期、增长期和恢复期，并且对长骨骨折后可能出现的分解蛋白来源及数量进行了定量统计。
此后，其他学者，如FrancisMoore（美国）和DouglasWilmore（美国），详细描述了人类对损伤的反应以及最佳营养代谢支持方式。然而，经过了二千年的医疗发展，结直肠开腹手术后平均住院时间仍为10~15d。
在此背景下，HenrikKehlet（丹麦）开始质疑择期腹部手术患者恢复期较长的原因。他推断常规腹部手术患者术后住院时间长的主要原因是：肠外止痛药的使用（持续性疼痛）、静脉输液（持续性肠功能障碍）和卧床休息（缺乏活动）。这些因素相互影响使得患者肠道功能恢复缓慢。显然，术后并发症也会延长恢复时间和住院天数。
Kehlet进一步描述了结肠切除术后加速康复的临床路径，即基于多学科综合治疗模式，能够更好的缓解疼痛，局部麻醉方式来缓解压力，早期进行肠内营养与下床活动。并且证实了这些综合治疗方式可以提高患者的一般情况，优化心肺功能和机体组分，更加可以明显缩短住院时间[1-3]。
后来一个随机对照实验采用了相似的治疗方案，结果显示，该种综合治疗方法可将中位住院时间从7d缩短至3d[4]。
此后，许多不同的组织就他们自己最优化的加速康复程序的理念发表了不同的看法。例如，不管使用硬膜外麻醉/镇痛与否，患者预后是没有差别的[2-5]。
这些结果提示加快患者术后康复速度因素是多种治疗方式综合应用的结果而非单独作用。目前，基于多学科综合治疗的依据与传统路径完全不同，当提及加速康复外科路径时，每个因素重要性的证据却很少。
加速康复方案原则
传统围手术期代谢护理理念认为大手术引起应激反应是不可避免的。但是，最近这个理念受到了挑战！那就是通过恰当使用新型麻醉剂、镇痛剂和代谢支持技术，完全可以避免一些重要的应激反应。传统术后护理强调应延长患者及其胃肠道休息时间。
最近，这个观点同样也受到了质疑。现代医学认为如不尽快对分解代谢阶段的患者进行积极的全面功能恢复治疗，中期机能退化将很难避免。这两种观点共同促成了新的理念，那就是外科患者如何进行管理（即：加速康复外科）。加速康复方案的目标在于通过减少刺激和促进功能恢复的多学科综合治疗模式使术后患者尽快康复（图1-1），且有效避免传统术后护理造成的中期后遗症，（如：营养状况下降和易疲劳）并通过缩短住院时间减少术后康复所需费用。
传统围手术期护理向加速康复方案的转变并非一帆风顺。尚无随机试验证实加速康复方案的重要性。然而，年加速康复协会（ERAS）对影响结直肠切除术后患者康复速度的近20种因素达成共识[6]。这种综合治疗策略已被广泛验证，并且于年发表了一篇纳入了多例患者的前瞻性病例队列研究[7]。近期，这种治疗模式得到了更新[8]，成为本章中到多数推荐治疗方案的基础。
迄今为止，最常采用术后加速康复模式的是开放结直肠切除术。然而，毫无疑问同样的原则也适用于其他手术（如肝叶切除术）[9]。近20年腹腔镜为外科手术带来的革命性进展，切实地加快了某些手术术后患者的恢复时间，如胆囊切除术。目前腹腔镜手术的适用范围已逐渐扩展到更为广泛的领域，如结直肠切除术。但是，无论开放手术还是腹腔镜手术如果不采用加速康复治疗模式，则不能达到最佳的康复速度。
加速康复方案要素
加速康复方案的相关因素是多种多样的（图1-2）。本章的目的在于介绍其中一些重要因素。而接下来的章节中讨论的因素则不在此讨论。
为了更好的实施加速康复方案，必须建立一支积极协作的多学科团队（表1-1）。这个实施过程虽然艰难但十分关键，团队成员要相互协作，不能仅重视治疗过程中的某一个或某一些部分。从患者首次门诊就诊至患者出院，团队中的每位成员都应该努力使患者达到最佳预后。
入院须知
术前告知明确可以使患者的术后恢复过程和疼痛控制更加顺利，尤其是对抵触情绪较高或较焦虑的患者[10-11]。详细地向患者清楚告知住院期间所接受的治疗方案、将经历的过程等，可以提高其依从性，以助于加速康复缩短住院时间[12-13]。重要的是，首次谈话中应使患者明确术后如何配合，如进食量、食物的成分以及应适量活动等[14-15]。
术前禁食与代谢调节
虽然午夜后禁食是择期手术防止肺误吸的标准流程，但近期的一些研究表示并无切实的证据支持这一观点[16]。同样地，近期的一份Cochrane系统评价分析了22个针对成年患者的RCT临床试验，提供了强有力的证据证实缩短术前禁食时间，给予进清流食直至术前2h，不会增加并发症发生率[17]。另有证据表明这种方法也同样适用于儿童患者[18]。目前，一些国家麻醉协会联合推荐摄入清流质至麻醉前2h，前6h禁固体食物、含脂肪或悬浮颗粒的液体食物[19-21]。
当患者进入手术室时应处于一种新陈代谢状态而不是禁食的饥饿状态。午夜之前或术前2~3h应提供给患者富含碳水化合物的饮品，可以减少术前口渴、饥饿和焦虑的状态[17，22]，同时也会减轻术后胰岛素抵抗程度[23]。这会使患者处于代谢合成状态而减少术后的氮与蛋白质丢失[24-25]，更好地维持患者的去脂体重和肌肉强度[27]。RCT临床试验的结果也证实结直肠手术患者术前适当维持碳水化合物摄入量可以提高术后恢复速度并缩短住院时间[28-29]。
麻醉方案
配合术后加速康复治疗模式的最佳麻醉方案较为复杂，且存在争议。然而，短效麻醉剂（丙泊酚、瑞芬太尼）的使用还是比较合理的[30]，它们可以将术后恢复起始时间提前至手术当天。尽量避免静脉注射长效阿片类麻醉药（吗啡、芬太尼）。吸入性短效麻醉剂也是除静脉全麻以外的一个不错的选择。虽无证据证实术中硬膜外麻醉能够改善结直肠患者的预后，但可以减少麻醉剂的使用总量，这一点是毋庸置疑的。另外，术前胸段硬膜外麻醉可阻滞应激激素的释放并减弱术后胰岛素抵抗情况[31]。对于结肠手术而言，硬膜外麻醉导管的最佳位置是胸中段（T7/8），可以在保证麻醉效果的同时达到阻断交感神经防止术后肠麻痹的出现[32]。给清醒的患者置管主要是为了保证阻滞效果。
术中的阻滞效果主要通过连续输注局麻药（如布比卡因0.1%~0.25%或罗哌卡因0.2%）和低剂量阿片类药物（如2μg/mL芬太尼或0.5~1μg/mL舒芬太尼）4~10mL/h来维持。小剂量硬膜外阿片类药物与硬膜外局麻药协同作用保证麻醉的持续性[33]，且无大的系统性副反应[34-35]。在胸段硬膜外导管中加入肾上腺素（1.5~2.0μg/mL）不但可以增强麻醉效果还能减少阿片类麻醉剂引发的副反应[36]。
手术技巧
最近的一项综合Meta分析显示腹腔镜辅助结肠切除术可以显著提高短期疗效[37]。腹腔镜手术术后短期内切口相关并发症发生率低、肠道功能恢复快、住院时间短。
目前，仅有两个小型的随机对照临床研究比较评估可腹腔镜联合加速康复外科的有效性。研究中患者随机入组到腹腔镜组或开放组，接受既定的、综合性加速康复外科处理手段[38-39]。第一个临床研究发现，在实施经过长期建立并且高效的加速康复外科治疗手段的前提下，腹腔镜手术在短期疗效方面并未体现出明显优势（两组患者的术后中位住院时间均为2d）[38]。而另一个临床试验的住院时间更长，但是腹腔镜组患者的术后住院时间较开腹组明显缩短（3.5dvs.6d）[39]。腹腔镜手术联合加速康复外科理念的潜在可行性和临床优势需要进一步研究证实[40]。
手术切口
一些随机对照临床研究显示：行腹部手术时，横切口或弧形切口引起的伤口疼痛、肺功能障碍等术后并发症少于纵切口[41-42]。也有研究认为横切口并无此优势[43-44]。也有研究证实无论是右半结肠还是左半结肠切除术都可通过横切口或纵切口来完成[43，45]，预后方面无统计学差异[45]。最近一篇关于比较了腹部手术中正中切口和横切口的随机对照临床研究的循证医学系统综述指出：与纵切口相比，横切口或斜切口可能会减低麻醉剂的使用量和肺部不适，但是其术后并发症、康复时间并无显著差别[46]。事实上，各医疗单位选择使用的切口不同，正因如此我们获得了较为详实的数据证实：这几种切口都可以满足不同切除部位的需要。然而，有研究明确指出切口的长度对患者的恢复情况是有影响的[47]，切口的选择多根据术者的习惯决定。
多种方式缓解疼痛
一些Meta分析显示：最佳镇痛方式是持续硬膜外或应用阿片类药物局部麻醉，术后维持2~3d[34，48]。硬膜外镇痛的优势在腹腔镜手术中也得到了体现[49]。与硬膜外麻醉相比，单独静脉滴注阿片类镇痛药效果欠佳[48]，并且缺少对手术应激反应有益的生理效应。与此同时，患者自控镇痛泵可以达到与硬膜外局麻相同的镇痛效果，但是患者需要处于卧床静息状态。随机对照临床研究证实持续性硬膜外局麻可以减少肺部并发症的发病率，但是其并不能减少其他并发症发病率，也不能缩短住院时间和康复时间[48，50]。
硬膜外镇痛应用于结肠切除术的安全性、吻合口并发症方面值得