Pitpattern是相对较早、比较全面的一种诊断结直肠早癌及癌前病变的内镜下分型。
它涵盖了正常粘膜、癌前病变、早癌、进展期癌在内。
而且随着内镜技术的不断发展，它也在与时俱进，到目前公认的共有5大类8个亚型。
因为其分类清晰全面、相对简单、诊断准确性高，所以至今都是大家常用的一种内镜诊断分型。
我们根据pitpattern分型来了解一下结直肠各个组织类型的发生机制。
I型是正常结直肠粘膜，我们看到的pitpattern分型实际上是二维结构，仅仅时隐窝开口的形态分型。隐窝是一个三维立体结构，正常粘膜的隐窝是有单层柱状上皮形成的类似于试管样的单独结构，其直径大约50um，上下管径几乎相等，因此其开口是大小均匀的圆形。
II型主要发生于增生性息肉或ssa/p中，隐窝增宽且加深，两个或多个隐窝可在口端融合，因此形成星芒状开口。
IIIL型的病理主要为管状腺瘤，管状腺瘤的隐窝开口进一步增宽，隐窝呈倒三角或锥形。
IIIS型的腺管与I型类似，但其向基底部逐渐变细，并且可看到隐窝自下而上呈现不同程度分裂呈两个隐窝，有学者推测IIIs型是隐窝分裂形成的。
IV型的隐窝进一步加深，开口呈不同程度的分枝和脑回状，主要是因为隐窝增宽，并且出现分枝，形成绒毛管状结构。
V型的隐窝则呈现多样性的变化，甚至隐窝开口因肿瘤组织破坏了正常结构而消失。因此其pit呈现分布不均、排列紊乱、消失等表现。
以上是针对pitpattern分型。
在大体分型上，隆起型结直肠粘膜病变可以出现各种隐窝类型，如到三角形、锥形、分枝状等等。
平坦型病变，特别是LST-NG,其瘤变往往发生于腺颈体部，并逐渐向隐窝底部蔓延。
当整个隐窝均发生瘤变后，不再向下浸润，而是沿着水平方向再进一步发生瘤变。
锯齿状病变在左半结肠和右半结肠遵循不同的癌变通路，如图所示。
总体来说，结直肠隆起型病变的癌变遵循“出芽”理论，即在其增值带发生癌变，癌变组织随柱状上皮逐渐生长至顶端，然后在由上至下的发生浸润。
LST-NG是自上而下出现癌变，然后主要在水平方向发展。
凹陷型病变则是“隐窝分裂”形式，自隐窝底部向上发生隐窝分裂。
随着内镜技术的发展，结直肠粘膜血管也逐渐被人们所认知。
我们看到正常粘膜的上皮下毛细血管是呈规则排列的网格状围绕在隐窝开口周围，在癌变时，其排列、密度、管径、长度会发生变化。
但血管目前对结直肠病变的诊断只能是定性，还无法向pitpattern一样定量的诊断（无法对每一种病理诊断都有相应的血管表现，无法细致分型）。
针对结直肠癌的血管方面的分型有很多种，但即使是最新的JNET分型，血管方面的描述和分型也不是很精细。
不知道大家注意没有，pitpattern分型大多是内镜分型与病理诊断一一对应，只有在IIIs型特殊提到了IIc型病变，IIc型是病变的大体分型，不是病理分型，这是为什么？
IIc型病变还包括IIa+IIc，Is+IIc。
IIa+IIc，Is+IIc的癌变出现深部浸润的程度要明显高于其它形态的病变。
即使很小的6mm的IIc型病变也可以发生癌变。
这是为什么？
因为IIc型病变其癌变遵循的是denovo方式。
这里还需要明确一下PG和NPG的定义。
PG病变较NPG更大，常伴有腺瘤成分，遵循的是传统的腺瘤-癌变方式；
而NPG病变更小，遵循denovo的癌变模式，更容易出现深部浸润，甚至是转移。
不同形态的结直肠病变，其发生癌变的模式不同。
大多数PG是有小的平坦型病变发育成隆起型病变，以出芽的方式癌变，并从息肉头端向下发生浸润。
平坦型病变也是有小的平坦型病变发育而成，但其主要在水平范围内发展。
只有凹陷型病变IIc型，以隐窝分裂的方式发生瘤变/癌变，且不向腔内生长，而主要以深部浸润生长为主，逐渐，形成Is+IIc或IIa+IIc型，即NPG.
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该患者外院肠镜诊断结肠多发息肉，0.3-1.0cm不等，最大息肉处活检提示管状腺瘤。
我院日间门诊切息肉时发现降结肠一大小0.5cm的息肉呈现中央凹陷的Is+IIc型，经靛胭脂染色和NBI观察，病变中央呈火山口样，可见结节。
患者病变较小，内镜下形变好，抬举征阳性，故行EMR切除送病理。
提示病变呈IIc型，NPG，高分化管状腺癌，已浸润至粘膜下um，但切缘干净，无脉管及淋巴管转移。
由此可见，IIc型病变在比较小的情况下即可出现癌变及深部浸润，最终导致淋巴及血液转移，而IIc病变小，内镜容易漏诊。
因此我们应该让患者做好肠道准备，保证6分钟以上有效的结肠镜退镜观察，采取有效的筛查方式（IEE、透明帽、染色剂或染色法），才能找出IIc型病变，做出正确的治疗选择。
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