早期结直肠癌患者通过手术可以获得90%的治愈率，而转移性结直肠癌患者5年生存率仅11%。可见，对于没有发生远处转移的早期结直肠癌（UICCTNM分期为Ⅰ~Ⅲ期），根治性手术切除是主要的治疗手段。与此同时，辅助治疗目前也已经成为早期结直肠癌术后的重要治疗手段，从年诞生的5-氟尿嘧啶（5-Fu），到年出现可增强5-Fu活性的CF（亚叶酸钙），和年、年ASCO年会上两次公布X-ACT研究结果，证明卡培他滨疗效不亚于5-Fu/CF，结直肠癌辅助治疗在迅速发展，但目前辅助治疗能为患者带来的获益率仍有待评估。此外，多学科诊疗模式（MDT）的出现为患者再添助力，与单纯内科治疗相比，采取MDT诊疗模式进行治疗，患者5年生存率可以由5%提升至0%-30%。对于部分中晚期患者，MDT也可以降低肿瘤复发率，提高生活质量。为此，医院MDT团队带来一例结合MDT诊疗，6年期间持续随访的高危Ⅱ期结直肠癌病例。
病例详情
基本情况
患者，男，岁。入院日期：-8-9。主诉：患者于入院个月前出现排便困难，伴左下腹阵发性绞痛及肠鸣，1个月前腹痛加重，并停止排气排便，伴腹胀、恶心、呕吐。外院予以留置胃管行胃肠减压，每日引流胃液约ml，并予以禁食、抗感染、补液、肠外营养及甘油灌肠剂灌肠等保守治疗无效。入院10天前转至我院急诊，行经肛肠梗阻导管置入，经导管造影显示降结肠中下段肠腔变窄，以导丝导引将肠梗阻导管通过狭窄段，置于升结肠、横结肠结合部。置管后症状明显缓解，恢复排气排便，为进一步诊治收入我院。既往史、个人史、家族史：无特殊。体格检查：一般情况可，近1月体重下1.5kg。辅助检查
肿瘤标志物：CEA1.8ng/ml0-5.00；CA19-.8U/ml0-37.0；CA.4U/ml0-0.0；CA7-.U/ml0-9.8。胸片、腹部B超未见明显异常。-9-3肠镜检查：进镜50cm约至降结肠，可见一菜花样肿物，环腔生长，内镜不能通过，取活检×7块，质脆。肠腔内可见结肠减压管。-9-3肠镜检查肠镜病理：（降结肠）结肠绒毛腺管状腺瘤伴重度不典型增生，癌变-高分化腺癌。肠镜病理立位腹平片示：腹部多发肠管扩张伴肠腔内气液平，并呈阶梯状分布，累及小肠及结肠。腹部增强CT示：降结肠局部管壁增厚、毛糙，腔内似可见结节样隆起，增强后明显强化，周围可见明显渗出和多发小淋巴结，继发近端结肠、小肠扩张，盆腔少量积液。术中所见：肉眼见已侵出浆膜面，并侵犯局部腹壁形成致密粘连（T4b?）。病理示：（左半结肠）结肠高-中分化腺癌，肿瘤侵透肌层达浆膜下，两断端及侧切缘未见癌，淋巴结未见转移癌（肠系膜下血管根部0/3，左结肠血管根部0/，结肠周0/5）。T3N0M0，ⅡA期。病理结果：肿瘤侵透肌层达浆膜下（T3），淋巴结未见转移癌（N0）T4bN0M0，ⅡC期?病理切片MSI检测显示：微卫星稳定MSS型，氟尿嘧啶类药物敏感性较高。MSI检测诊断结果
左半结肠腺癌T3N0M0，ⅡA期点击下方，参与投票第一次MDT讨论：
是否需要选择术后辅助化疗
结直肠外科、消化内科：根据患者相关病史，术后病理检查结果及全身情况予以评估。首先，患者存在术后辅助化疗的指征。患者主因左半结肠癌合并肠梗阻入院，术后病理检查为T3N0M0，ⅡA期（T4b，ⅡC期？），为Ⅱ期结肠癌合并预后不良因素（肠梗阻）。根据美国国家癌症综合网络（NCCN）指南指出，对于此类患者，术后辅助化疗为可供选择的术后治疗手段之一。
肿瘤内科、病理科：这是一个因术前出现完全性肠梗阻而发现结肠癌的患者，行开腹根治术后病理检查评估为ⅡA期结肠癌。关于患者目前是否应行辅助治疗尚存争议，根据NCCN结肠癌最新指南指出，Ⅱ期结直肠癌患者，即使存在高危因素，其术后辅助化疗总体获益也不超过5%。在方案选择上，随访观察与辅助治疗均被指南推荐，应与患者对治疗方案进行获益权衡。
MDT结论：综合上述专家意见，我们考虑患者为高危II期结肠癌，具有肠梗阻等高复发风险因素。向患者充分交代随访观察，辅助治疗两种处理方式优劣且充分商讨，取得患者同意后，患者考虑行辅助化疗方案。
诊疗依据
那么患者究竟是否能从辅助化疗中获益呢？在国内外的研究中出现了不同的声音。INT-研究、IMPACTB研究、ASCOmeta-analysis均对II期患者辅助化疗持反对意见，而NSABP01–、Dutchanalysis、CKVO、QUASAR-1、Japanesemeta-analysis、MOSAIC研究则支持使用辅助化疗。
年NCCN指南表示，在决定Ⅱ期结肠癌患者是否进行辅助化疗时应先进行风险评估，首先需考虑淋巴结数目检测是否1枚；此外，是否存在预后不良的表现，如组织学分化差（MSI-H者除外）、淋巴管/血管浸润、肠梗阻、神经侵犯、局部穿孔、或切缘接近/不确定或阳性，还要评估合并症和预期寿命。同时，指南中指出，辅助化疗的获益对于改善生存而言不超过5%。在辅助治疗方面，对于T3N0M0的无高危因素患者，NCCN指南推荐卡培他滨或5-FU/LV；T3N0M0伴高危因素的患者推荐卡培他滨或5-FU/LV，FOLFOX或CapeOx或FLOX。
第二次MDT讨论：
应选择何种术后辅助化疗
结直肠外科、影像科：患者目前选择术后辅助治疗方案，根据美国国家癌症综合网络（NCCN）指南指出，对于此类患者，术后辅助化疗可以包括以5-Fu为主的化疗方案与奥沙利铂+5-Fu的联合方案两大类。具体方案选择除考虑患者全身状况等因素外，可能还需考虑患者结肠癌基因分型等。
肿瘤内科、消化内科、病理科：辅助化疗方案选择过程中应强调微卫星阵列不稳定（MSI）测定的重要性。除50岁以下结肠癌患者需排除林奇综合征可能进行排查外，Ⅱ期结直肠癌患者也应进行检测，MSI-H（微卫星阵列高度不稳定）患者预后较好，可能难以从5-Fu辅助化疗方案中获益。
诊疗依据
微卫星是指基因组中重复单位长度10个核苷酸的简单重复序列，重复单位数目的增加或减少即被称为微卫星不稳定性（microsatelliteinstability,MSI）。DNA错配修复（MMR）基因（如MLH1，MSH，MSH6）的突变或修饰（如甲基化）可以导致MMR蛋白缺乏，从而不能纠正DNA复制错误，由此产生MSI。年美国国家癌症研究所工作组推荐通过检测基因组上5个微卫星位点（BAT-5、BAT-6、D5S、DS13和D17S50）的不稳定性来判断MSI的程度。个或个以上位点不稳定定为微卫星高度不稳定（MSI-H），1个位点不稳定定为微卫星低度不稳定（MSI-L），无位点出现不稳定定为微卫星稳定（MSS）。如检测的微卫星位点超过5个，则将MSI-H定义为检测到的不稳定序列≥30%。
目前多数证据表明，MSI-H的Ⅱ期和Ⅲ期（特别是Ⅱ期）结直肠癌患者预后较同期的MMS患者好，并且不会从5-FU的辅助化疗中获益。NCCN指南-版建议，正在考虑单独使用氟尿嘧啶类药物进行辅助治疗的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者进行MSI检测。
MSI临床指征
经MSI检测显示，该患者为微卫星稳定MSS型，氟尿嘧啶类药物敏感性较高。综合上述意见，我们考虑患者已同意行辅助化疗方案，根据相关指南，患者MSI检测结果为MSS，考虑可能从5-FU中获益，结合患者自身情况，最终选择单药口服卡培他滨方案。
诊疗经过
-9-1全麻下行开腹探查，粘连松解，根治性左半结肠切除术。术中探查，见肿瘤位于降结肠，呈肿块状，直径约5-6cm，肉眼见已侵出浆膜面，并侵犯局部腹壁形成致密粘连。术中切除部分腹壁，将肿瘤自腹壁完整分离。清扫肠系膜下血管根部淋巴结（D3），于根部切断结扎结肠中动脉左支和左结肠血管。根治性切除左半结肠后，因两结肠断端口径不一致，遂用Covidien公司8mm可降解生物吻合环行结肠-结肠端端吻合。术后恢复良好，无并发症，于术后第10天康复出院。
该病人选择单药口服卡培他滨方案，共化疗8个疗程。
-3-1（术后半年）复查见：大便潜血：(-)。肿瘤标记物：CEA、CA19-9：正常。腹盆腔增强CT：未见异常。胸片：未见异常。
00-1随访，一切正常。
病程回顾
病程回顾病例小结
1.Ⅱ期结直肠癌患者术后能否从辅助化疗中获益尚存争议。.这是一例在高危降结肠癌且在MSI检查中为MSS的患者中应用辅助治疗且获得长期DFS（73个月）的成功探索。3.Ⅱ期结直肠癌患者术后辅助化疗总体获益不超过5%，需要与患者沟通治疗的获益和风险。4.辅助化疗可以令部分高危Ⅱ期结直肠癌患者获益，但哪些高危因素起决定性作用值得未来深入探索。版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：medical_live
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