（本文阅读时间：大约10分钟）
（本文观点代表原作者个人，仅供参考）
在左半结肠手术中，当游离至胰腺下缘的时候，术者要有目的地改变游离平面——游离平面由背侧方向转向腹侧方向，然后在横结肠系膜内开窗，进入到网膜囊内。在胰腺下缘改变游离方向的这种操作，是避免误伤胰腺特别重要的手术要点之一！图（1）：胰腺周围的应用解剖
谈到这一点，我们有必要深入探讨一下胰腺周围的融合筋膜间隙，以便于我们理解左半结肠切除术中胰腺的保护问题；要谈谈胰腺周围的融合筋膜间隙，那就离不开一个重要的理论——“原肠的旋转理论”。
原肠的旋转理论，是打开融合筋膜理论的一把金钥匙，也是“基于膜的解剖手术”理论的关键核心。学好这一理论，对于熟练掌握应用解剖学、开展好手术实践，具有十分重要的现实意义，今天，我们一起去了解一下——原肠的生理性旋转过程。1、胚胎第4周此时，胃原基已成型，但原始肠管仅为一条与胚体长轴平行的直管，以背系膜连于腹后壁。这时，每个胚胎都有一副“直肠子”，如下图（1）↓↓↓。
图（2）：胚胎期原肠↑↑↑
原肠的头侧系膜最先与腹后壁融合而被固定，将来将发育为十二指肠，其余部分的背系膜则随着肠管生长而增长。由于肠管发育速度快，胚体和背系膜的发育速度慢，这样以来，原肠肠管就形成了一个“U”形的弯曲，我们称为中肠袢(midgutloop)，如下图（3）↓↓↓。
图（3）：“U”型弯曲——中肠袢↑↑↑
这时的前肠和后肠都是盲管，中肠的前面则有卵黄肠管与卵黄囊相通，肠系膜上动脉走行于肠袢系膜中轴部位。以卵黄蒂为界，肠袢头侧段称为头支，尾侧段为尾支。2、胚胎第6周在这一阶段，肠袢生长迅速，加之肝和中肾等发育的缘故，腹腔容积变得相对较小。此时，能看出肠袢是属于能进能退的“主儿”，此处不留爷，自有留爷处。于是，肠袢进入脐带内的胚外体腔，也就是所谓的脐腔(umbilicalcoelom)，形成了胚胎的生理性脐环（注：一说“生理性脐疝”），如下图（4）↓↓↓。
图（4）：生理性脐环形成（桔黄色笔所示）↑↑↑
3、胚胎第8周随着肠袢在脐腔中的继续增长，从胚胎的第8周开始，肠袢以肠系膜上动脉为轴心逆时针方向旋转了90°度，这一旋转的最大结果是：使得肠袢由矢状位转向水平位。最终，头支从胚体头侧转至右侧，尾支从尾侧转至左侧，如下图（5）↓↓↓。图（5）：原肠的第1次生理性旋转↑↑↑
在这第一次的原肠旋转过程中，胚胎尾支近卵黄蒂处形成一突起，称为盲肠突(cecalbud)，为小肠和结肠的分界线，也是盲肠和阑尾的原基，如下图（6）↓↓↓。图（6）：盲肠突（红笔所示）和卵黄蒂（绿笔所示）↑↑↑
4、胚胎第10周从胚胎第10周开始，中肾和肝生长减缓，不断增大的腹腔容积显得“富裕”了一些，这时，“伺机而动”、“能屈能伸的大丈夫”——肠袢，开始从脐腔退回腹腔，脐腔随之逐渐闭锁至最终消失。在肠袢由脐腔退回腹腔时，发生了原肠的第二次生理性旋转：头支在先，尾支在后，逆时针方向旋转°，如下图（7）↓↓↓。图（7）：原肠的第二次生理性旋转↑↑↑
在这一次旋转结束后，头支逐渐转至肠系膜上动脉的左侧，尾支逐渐转至肠系膜上动脉的右侧，如下图（8）↓↓↓。图（8）：头支转至左侧（绿笔所示）；尾支转至右侧（红笔所示）↑↑↑
肠袢通过增长、生理性旋转退回腹腔，初步建立了正常的解剖方位和毗邻关系。在肠袢返回腹腔的起始阶段，空肠和回肠位居腹腔中部；盲肠位置较高，在肝的下方，如下图（9）↓↓↓；结肠前段横过十二指肠腹侧，后段被推向左侧，成为降结肠。
图（9）：位于肝下方的盲肠（红笔所示）↑↑↑两次生理性旋转之后，盲肠从肝下方下降至右骼窝，升结肠随之形成，盲肠始基的远侧份萎缩退化，形成阑尾。降结肠尾段移向中线，形成乙状结肠，如下图（10）↓↓↓。
图（10）：第二次生理性旋转之后的原肠↑↑↑在这个过程中，胃系膜、小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜分别与其背侧的Gerota筋膜发生融合（或称“生理性粘连”），从而形成了融合筋膜间隙（即Toldts间隙），如下图（11）↓↓↓。图（11）：融合筋膜间隙的形成↑↑↑
经过上述原肠旋转理论的讲述，我们不难理解，在胚胎发育的后期，在胰腺的前方和胰腺的后方最终形成了两个融合筋膜间隙——“胰前间隙”和“胰后间隙”。胰前间隙位于胰腺十二指肠前筋膜与横结肠系膜之间，胰后间隙位于胰腺十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间，并最终在胰腺周围贯通、并形成了一个统一的融合筋膜间隙，如下图（12）。
图（12）：胰前间隙和胰后间隙（上方红线：胰后间隙；下方红线：胰前间隙）↑↑↑
在完成左半结肠切除的时候，当游离至胰腺下缘的时候，术者要有目的地改变游离平面——游离平面由背侧方向转向腹侧方向，然后在横结肠系膜内开窗，进入到网膜囊内。其原因是：胰腺十二指肠前筋膜与胰腺十二指肠后筋膜有时很难鉴别（特别是身材较胖的患者），此时助手需要保持横结肠、降结肠与左侧Toldts筋膜之间良好张力，主刀在保证结肠系膜背侧较为光滑的筋膜外观的前提下，游离平面须由背侧方向转向腹侧方向，以保证准确进入到胰前间隙、并最终进入到网膜囊，这是减少胰腺误伤、尤其是胰体误伤非常重要的一个操作技巧！
图（13）：进入胰前间隙后的正确场景↑↑↑
广告↓↓↓
孙锋博士赞赏，是一种肯定