“新冠”病毒肺炎疫情当下，对结直肠癌患者而言，把握好肿瘤治疗策略调整与病毒感染风险控制的平衡是当务之急。如何两害相权取其轻，两利相权取其重？如何辩证地因时为制、同病异治、分而论治？优秀的药物，继高级别循证医学证据有力支持、权威指南与规范明确推荐和良好可及性之后，如何在真实世界临床实践中灵活调整剂量、提高患者依从性、确保持续用药，也是充分发挥疗效的重要一环。“骐骥方须十驾，功成重在不舍”，长期用药，才能全程获益。本报特别采访了医院白莉教授与福建医院林小燕教授，围绕上述内容，为我们传道、授业、解惑。本文整理访谈精要内容如下，以飨读者。
白莉教授访谈
因时为制，同病异治，分而论治——“瑞戈非尼可作为疫情下二线及维持治疗的良好选择”问：“新冠”病毒肺炎疫情当下，就结直肠癌患者而言，如何做到防疫与抗癌两不误？
白莉教授：目前正在进行结直肠癌治疗的患者主要可分为两部分：一部分是接受术后辅助治疗的患者，尤其是病理学分期为Ⅲ期者，术后一般需接受含铂方案的辅助化疗。疫情期间，医院收治容量明显控制，医院输注奥沙利铂，但建议仍不要停止辅助治疗，应在医生指导下以卡培他滨口服化疗药物居家治疗。
第二部分是晚期结直肠癌患者，尤其是Ⅳ期失去手术机会者，疫情期间仍应想办法坚持治疗，控制疾病进展。这部分患者又可分为两类：一类是肿瘤负荷不大、进展相对缓慢、无明显临床症状，或前期治疗已经稳定控制疾病的患者，疫情期间可灵活选择低毒的口服药物居家维持治疗。另一类是一线治疗失败、肿瘤进展较快、肿瘤负荷医院接受标准二线治疗者，疫情特殊时期可考虑选择瑞戈非尼等控制。但须注意，一定要在医生指导下应用，防止药物毒副反应和原发灶未切除所致的并发症（包括肠梗阻、肠道出血或梗阻等）出现或加重。目前许多医生问道：获批转移性结直肠癌三线治疗的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物，医保报销范围也是三线，那么药物选择应如何掌握？对这些问题需综合权衡：若将其提至二线治疗应用，患者可能获益较大且能够承担费用，可酌情选择，这是特殊时期下的个体化考虑。而对肿瘤进展较快、肿瘤负荷大或发生严重并发症的患者，医院诊治。
小分子、多靶点特性，肿瘤进展后仍能有效“接力”问：您认为瑞戈非尼为我国结直肠癌患者带来了哪些获益？
白莉教授：瑞戈非尼的上市，打破了既往晚期结直肠癌三线治疗药物种类匮乏的困难局面，丰富了选择，也用显著的生存获益为患者带来了预后的改善，国际和国内的大型临床试验结果也都充分证实了瑞戈非尼的良好疗效，从而有力奠定了在国内及欧洲、美国的指南和规范中晚期结直肠癌标准三线治疗推荐的地位。抗血管药物通常无明显的特异性耐药机制，肿瘤进展往往是由于前期单一的靶点抑制已经不足以控制肿瘤。因此，作为小分子多靶点抗血管药物，瑞戈非尼仍能有效“接力”、控制肿瘤。我们从前期的真实世界临床应用中也看到，瑞戈非尼可通过长期维持治疗有效延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）；口服方便，可居家治疗，依从性好，进而也显著提升了晚期患者的生活质量。
骐骥方须十驾，功成重在不舍——灵活起始，长期用药，方能全程获益问：请您结合既往临床实践体会，分享瑞戈非尼的具体使用心得
白莉教授：由于中国与西方国家人群耐受性的差异，临床实践中我们会根据患者具体情况，严密监测不良反应及肝、肾等重要脏器功能变化，结合血药浓度检测，个体化灵活调整起始剂量和使用过程中的剂量，从而达到疗效与安全性的最佳平衡，使患者能够长期用药，才能得到生存获益。与化疗药物不同，非特异性细胞毒性药物作用呈浓度依赖性，降低剂量会影响抗肿瘤效果，需要足剂量、足疗程。瑞戈非尼是作用于肿瘤微环境，主要功能是使肿瘤血管正常化，改善免疫状态，抑制肿瘤发展。因此，必要时根据患者耐受情况减小剂量也毋需担心耐药的产生。我们的临床实践中，多数患者对mg剂量可较好耐受。用药前的患者教育中，我们也会充分告知患者抗血管药物的起效速度特点，让患者有耐心和信心坚持使用，提高依从性，才能保证疗效。
林小燕教授访谈
两害相权取其轻，两利相权取其重——疫情下的结直肠癌治疗策略调整
问：“新冠”病毒肺炎疫情当下，就结直肠癌患者而言，如何做到防疫与抗癌两不误？
林小燕教授：总体而言，一部分结直肠癌属于慢性病，“新冠”病毒感染风险作为眼下的主要矛盾，为了防疫，肿瘤治疗策略肯定需要按照轻重缓急做相应调整。对并发腹痛、肠梗阻、疑似肠穿孔、出血等急症结直肠癌患者，医院急诊就诊和处理，医院的急诊仍正常开放和接诊。对疾病控制稳定的患者，可在主管医生指导下，疫情期间选择暂停治疗或居家口服药物治疗，例如卡培他滨可作为维持治疗，瑞戈非尼这类口服靶向药物可作为很好的三线治疗选择。国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。对放疗患者，可适当延迟治疗。
必须住院治疗的患者，建议在前期主管医生远程指导下，医院就近治疗，尽量降低远途外出、乘坐公共交通工具的几率。医院和医生都开通了线上诊疗平台，便利地为患者、家属及基层医生等提供专业的诊疗建议和帮助。医院就诊的患者，尽量提前预约，采取错峰就诊和治疗。医院的病房也采取了封闭式管理。无明显症状的患者，随访复查时间可适当推迟。
高效低毒，口服便利，资源可及——瑞戈非尼为中国结直肠癌患者带来福音问：您认为瑞戈非尼为我国结直肠癌患者带来了哪些获益？
林小燕教授：瑞戈非尼基于高级别循证医学证据，成为晚期结直肠癌三线治疗标准方案，在国内上市1年多以来，切实解决了这部分患者的三线治疗难题和需求，丰富了用药选择。尤其进入国家医保目录后，瑞戈非尼的可及性更加提高，使更多的患者有机会使用并获益。作为口服的小分子靶向药物，瑞戈非尼副作用较小，安全性和患者耐受性、依从性也均较好。我们在真实世界临床实践中观察到的疗效和安全性与临床研究结果也是高度一致的，甚至更优。
灵活剂量调整、翔实患者教育、良好用药管理——保证依从性，才能使优秀药物价值发挥极致问：请您结合既往临床实践体会，分享瑞戈非尼的具体使用心得
林小燕教授：中国人群由于耐受性较西方国家人群有所不同，目前我们对结直肠癌患者多采用瑞戈非尼mg的起始剂量，一周内若无明显不良反应，则调整为mg；反之，若出现明显不良反应，则减量至80mg，从而避免患者因高剂量引起的不良反应而失去继续用药的信心和依从性，也就失去了从药物中获益的机会。实际上我们在临床实践中观察到，很多患者的不良反应会随着用药时间的延长而逐渐自行缓解和消失。很多患者由于用药时间长、经验丰富，已经能够准确地根据医生的指导，及时为自己调整剂量，确保疗效和安全性的平衡。
我们的经验是，灵活的个体化起始剂量及使用过程中的及时剂量调整，用药前翔实、到位的患者教育（例如口头讲解后附赠纸质版资料、提供线上的不良反应咨询解答等），良好的不良反应管理对提高患者用药依从性非常重要。有了良好的依从性，患者才能持续用药，才能进一步从药物中获益。期待后续结合血药浓度监测，针对瑞戈非尼剂量与疗效、不良反应的平衡关系，进一步开展更多相关临床研究，探索出适合中国患者的最佳剂量；也期待并相信瑞戈非尼获得更多更优秀的疗效结果，最终为患者带来更好的生存获益！
----------编辑整理｜中国医学论坛报清扬
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