徐桂萍 张宇轩 李瑞轩 苏涛
，新疆医院麻醉科（徐桂萍、张宇轩、李瑞轩、苏涛）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(10):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..10.
ORIGINALARTICLES
本研究对腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者术后采用腹横肌平面阻滞（TAPB）镇痛，并观察该法对患者快速康复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
择期行腹腔镜结直肠肿瘤切除术的患者60例，男33例，女27例，年龄40~70岁，体重45~80kg，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。采用随机数字表法分为腹横肌平面阻滞组（TAPB组）和对照组（C组），每组30例。排除严重心血管疾病，肝、肾功能异常，糖尿病以及有周围神经病变的患者。
1.2 麻醉方法
患者入手术室后建立静脉通道，连接多功能生命监护系统，常规监测ECG、HR、SpO2、无创血压（NIBP）、呼吸频率（RR）、PETCO2、BIS。同时局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，动态监测术中BP波动情况。所有患者均采用全凭静脉麻醉诱导，靶控输注（TCI）丙泊酚注射液，靶浓度3~5mg/L，静脉TCI盐酸瑞芬太尼，靶浓度4~6μg/L，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，面罩通气辅助呼吸。待BIS降至40~50，药物达到靶浓度后在可视喉镜下经口气管插管，采用容量控制模式进行机械通气，呼吸频率12次/min，潮气量6~8ml/kg，呼气末正压通气5~10cmH2O，气体流量2L/min，氧浓度40%~60%，间断膨肺以减少术后肺不张及肺部并发症的发生。所有患者均于麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺，留置中心静脉通路。
手术过程中，所有受试对象均使用丙泊酚、瑞芬太尼TCI维持麻醉。丙泊酚靶浓度维持在3~4mg/L，瑞芬太尼靶浓度维持在4~6μg/L，维持BIS在45~55。使用四个成串刺激（TOF）监测肌肉松弛程度，间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛，保持TOF值在25%以内。术中维持PETCO2在35~45mmHg。麻醉期间通过调整丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉维持用药来调节HR、BP，以患者平时病房监测的BP、HR为基线状态，保证循环上下波动范围在基线状态的20%以内。如若循环波动过大，可使用盐酸艾司洛尔注射液、硫酸阿托品注射液、盐酸去氧肾上腺素注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、硝酸甘油注射液等心血管活性药物来调节，避免循环剧烈波动。术中动脉脉压变异度指导下输注液体，晶体液以乳酸钠林格注射液为主，胶体液以羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液为主，维持动脉脉压变异度在10%~13%。
两组患者均于手术结束前30min静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，并停止输注瑞芬太尼。术毕拔管后C组患者安装PCIA泵：舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg+0.9%氯化钠注射液共ml，背景剂量2ml/h，单次剂量0.5ml/次，锁定时间15min。两组患者手术结束后带管送入PACU，在患者拔管前TAPB组行超声下TAPB。TAPB由同一位技术娴熟的高年资麻醉医师选择同一浓度盐酸罗哌卡因注射液在超声引导下进行。阻滞方法：患者仰卧位，暴露肋缘与髂嵴之间的腹部。使用高频线阵探头，消毒后将探头置于髂嵴上方腋前线处，由浅入深准确识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。采用22G短斜面阻滞针行平面内进针法，将0.3%盐酸罗哌卡因注射液30ml缓慢注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜，对侧采用相同阻滞方法注射0.3%盐酸罗哌卡因注射液30ml。
1.3 观测指标
记录两组患者术后4、8、12、24h静息VAS评分，两组患者术后卧床时间（气管导管拔除至第1次下床站立或行走时间）、首次排气时间（气管导管拔除至第1次肛门排气时间）。分别于术前、术后即刻及术后4、8、12、24h抽取静脉血4ml，采用ELISA法测定血浆IL-6、TNF-α、C-反应蛋白（CRP）水平。
人IL-6试剂盒96TUSCNLIFETM，人TNF-α试剂盒96TUSCNLIFETM，CRP测定试剂盒96T。
2 结 果
2.1 两组患者术前一般情况比较
术前两组患者的年龄、性别比、BMI、手术时间比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组患者术后不同时点VAS评分比较
与C组比较，TAPB组患者术后4、8、12、24hVAS评分降低，差异有统计学意义（P0.05，表1）。
2.3 两组患者术后康复情况比较
TAPB组患者卧床时间、首次排气时间短于C组，术后恶心呕吐发生率低于C组，差异有统计学意义（P0.05，表2）。
2.4 两组患者各时点血浆IL-6、TNF-α、CRP水平比较
两组患者术前和术后即刻血浆IL-6、TNF-α、CRP水平组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者术后即刻，术后4、12、24hTNF-α、IL-6、CRP水平均高于术前水平，差异有统计学意义（P0.05）。TAPB组术后4、12、24hTNF-α、IL-6、CRP水平低于C组，差异均有统计学意义（P0.05，表3）。
3 讨 论
本研究中TAPB组术后4、8、12、24h的VAS评分低于C组，说明TAPB能有效缓解腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者术后疼痛。由于阿片类药物的副作用可能会影响到患者的术后康复，单独使用阿片类药物的镇痛方法不推荐临床常规使用。TAPB只阻断了T7~L1的前腹壁感觉神经，对运动神经没有影响，有利于患者早期运动恢复。本研究中TAPB组患者术后未使用阿片类药物也达到了满意的镇痛效果，从而降低了阿片类药物对胃肠道蠕动的影响，同时TAPB对切口疼痛阻滞完善。
术后疼痛可以触发机体的应激反应，产生大量的炎性因子，影响机体的快速康复，因此测定炎性因子的数量可以间接反映机体康复水平。TAPB在体表的镇痛可以通过减弱损害性活动传入，从而抑制炎性活动。董盛龙等研究显示，区域阻滞能通过抑制神经内分泌的应激反应从而减少炎性因子的释放。通过在腹横肌平面内注入局部麻醉药，还可以阻断神经冲动的传入，避免中枢敏化从而降低应激反应带来的分解代谢。本研究结果显示，两组患者术后炎性因子水平均较术前升高，TAPB组患者炎性反应因子水平均低于C组，说明TAPB能减少结直肠肿瘤切除术患者术后炎性因子的释放，有利于患者快速康复。
本研究将TAPB应用于腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者术后镇痛，结果显示其能有效缓解疼痛，减少炎性介质的产生，有益于患者快速康复。但本研究只是为腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者术后镇痛方式提供一种选择，患者术后康复受多种因素影响，需要理性考虑不同镇痛方式对机体的影响，合理选择不同镇痛方法，以促进患者术后快速康复。
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