近日，在徐国良主任指导下，内镜科团队由单宏波副教授主刀、林世永主治医师协助，为一位十二指肠切除手术后出现小肠梗阻的胰腺癌患者成功实施了急诊内镜下肠-肠吻合术。这是全国首例内镜下肠-肠吻合术。
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一个多月前，这位62岁的阿叔检查发现胰头肿瘤，初步诊断为胰头癌，在我院接受胰十二指肠切除手术后出现腹胀情况，而且逐渐加重，急诊CT等检查提示该患者小肠肠管明显扩张、大量液体潴留，初步诊断为小肠梗阻。如果不尽快解除肠道梗阻，则肠腔内的消化液无法流出、继续大量潴留，可能会导致肠穿孔、破溃甚至危及生命。
但是患者当时刚刚经历了一场大手术的打击，术后恢复时间尚短，身体较为虚弱，如果再次行开腹手术解除梗阻不仅难度大、风险高，而且还存在创伤大、耗费多等等诸多问题，病情相对复杂，处理起来也极为棘手。
情况紧急！
内镜科徐国良教授、单宏波副教授全面、细致、谨慎地评估了患者的病情，多学科会诊综合讨论了各种可能的治疗方法及其优缺点，并与患者及家属充分沟通后，最终决定为患者施行内镜下微创消化道吻合术。
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内镜下手术前患者CT图像
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什么是内镜下微创消化道吻合术呢？
这是一项极为前沿的技术，相较于开腹行消化道吻合术，具有手术时间短、创伤小、痛苦少、恢复快等优势，但此项技术对术者要求极高，除了要能娴熟操作超声内镜及消化道微创介入器械，还要具备解剖、超声、影像等多学科、多方面知识架构基础，代表着国际内镜治疗技术的最高水平。目前已在临床上开展的内镜下消化道吻合技术主要为胃-肠吻合术，意指在各种内镜引导下，在胃、近端小肠之间通过放置一大口径全覆膜金属支架来建造一条“新路”，从而解决由于肿物侵犯、压迫等原因造成幽门或十二指肠梗阻的患者的进食问题，国内现仅仅见报道两例。
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内镜下胃-肠吻合术示意图（来源于网络）
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那么这种在胃-肠之间“搭桥”的方法是否可以帮助这位患者“解围”呢？
最初，徐国良教授、单宏波副教授也有所考虑、想到了这种办法，但实际情况却更为复杂，因为患者已经接受了消化系统的大手术，包括胃、小肠在内的部分消化道已经经过改道、重建、吻合，解剖结构不同正常、已经发生了较大改变，而且患者当时处在开腹术后恢复早期（术后2周），胃肠粘膜水肿明显，风险相对更大，是否可行内镜下胃-肠吻合术、或者说行内镜下胃-肠吻合术能否很好地解决患者梗阻问题都需要反复深入研究探讨。比如说，如果施行胃-小肠吻合虽然可以把小肠肠腔内的消化液引流到胃内、解决液体潴留，但却存在输入袢小肠-胃逆向通路、胆汁、胰液等消化液反流到胃腔内等问题，显然并不是最佳解决方案。
于是，在徐国良主任的主持带领下，内镜科团队在现有基础上发散思维、开拓思路、大胆假设、小心论证，拟定改良现有技术、为患者量身制定个体化治疗方案，为患者施行内镜下肠-肠吻合术，即在近端小肠与远端小肠之间“搭桥”，让近端小肠内的消化液顺行进入远端小肠，这样，则更为符合生理构造，可同时一并解决上述矛盾。虽然改良之后的术式操作难度可能更大，因为肠道蠕动相对胃更为活跃、操作空间更小、角度相对受限，且患者肠腔内大量液体潴留、粘膜水肿明显，风险也加大了，但是，在经过反复研究讨论后，内镜科团队稳打稳扎、充分准备，由徐国良主任指导、单宏波副教授主刀、林世永主治医师协助、介入护士配合，历经一个小时左右，在专用内镜手术间顺利完成了内镜下肠-肠吻合术。
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患者行胰十二指肠切除术后消化道重建示意图
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患者行内镜下肠-肠吻合术后支架示意图
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单宏波副教授首先在超声内镜引导下准确穿刺输入袢小肠、抽吸出部分消化液，适当减轻了输入袢小肠肠腔内的压力，随后在超声内镜和X光下交替反复观察、谨慎操作，当支架置入、在输入袢小肠与输出袢小肠之间建立了通路后，只见潴留的消化液顺畅流出、梗阻迅速解除，此时的手术室响起一片赞叹声，而当在X光透视下确认支架在位良好、超细胃镜直视观察下看到输入袢小肠肠腔时，手术间响起了如雷般的掌声。术后，患者之前的腹胀等不适症状立即得到明显缓解，安返病房后没有明显的不适，第二日已可下床活动。经过数日密切观察，患者无发热、腹痛等，复查腹部CT提示输入袢小肠肠管扩张、积液均已不明显，恢复良好顺利出院。
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支架置入后超细胃镜直视观察下可见输入袢小肠腔
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内镜下手术后患者CT图像
该病例的内镜下诊治过程既充分体现了我院内镜科的高超临床水平，也彰显了内镜科的综合创新能力。
图、文/内镜科
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