姜建国教授关于大小柴胡汤在《伤寒论》中运用整体观的体会（下）
张沁园孔红英
★主审：曲夷
★编辑：寇本沧
姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家，国家级姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。
姜建国教授师从著名伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编国家级规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。
第条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”此条主要为鉴别大柴胡汤证与大陷胸汤证而设，既为鉴别而设，二汤证必有相同点需要鉴别，亦必有不同的地方可以区分。相同点在于病位一致，均在胸胁。条文中虽言“热结在里”，此与阳明腑实“大便难”的“热结在里”并不相同，此处“热结在里”位于胸胁，“大便难”的“热结在里”位于肠腑。虽同用大黄治之，但侧重点不同，大柴胡汤之“热结在里”用大黄是为治疗“血闭寒热”，“大便难”的“热结在里”用大黄是为“荡涤肠胃，推陈致新”。
第条：＂伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”此条为原发的典型的大柴胡汤证。此“下利”有解释为热结旁流者，《伤寒论》中有“自利清水，色纯青”的文字，但原文只言“下利”，《伤寒论》中亦有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”、“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死”的记载，若真为热结旁流之阳明证，按照“阳明病……利遂不止者死”的说法，医圣张仲景用大黄攻下，岂非自相矛盾，岂非将病家往死了治？故此“下利”非热结旁流。《素问阴阳应象大论篇》有云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。”故此处“心中痞硬”实为清阳不升引发，“下利”实乃浊阴不降所致。之所以出现脾胃系统症状，病机为少阳肝胆气机郁滞，而影响脾胃气机之升降。
综上所述，大黄的作用同桂枝加大黄汤中大黄的作用类同，为“下瘀血”、疏通脾络而设，配合芍药，则此功效更为明确。一味大黄的运用，也不失为仲景用药之灵活、全面的体现。从大小柴胡汤方药的比较，可知二方皆为少阳本经病证而设，同仲景设有大小青龙汤、大小陷胸汤、大小承气汤一样，其所治证候皆同，只是方中药力轻重有别。
姜建国教授认为大柴胡汤证为小柴胡汤证由气分向血分发展的必然阶段，病位不是由少阳病及阳明，而是由气郁发展为气滞热郁血瘀，是少阳之重证。仲景为同一经病设两个主方，且有轻重之别，可见仲景在著《伤寒论》时已看到了疾病发展的动态过程，已具有了整体的、动态的、联系的辨证思维，这也正是《伤寒论》留给后人的精髓所在。
完
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