导读
结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）的使用正在全球范围内广泛开展，因其在保留肠道功能的同时又可以达到治愈性切除的效果。早年的报道穿孔率极高（10.4％），随着技术成熟、相关配件的升级，穿孔率目前已经大大下降。既往研究发现右半结肠病变，肿瘤大小50mm，严重纤维化、缺乏操作经验是作为结直肠ESD不完全切除和穿孔的危险因素。如何最大限度地降低穿孔等严重并发症发生率是内镜医生一直在探索的问题。
严重纤维化对ESD提出了挑战，最近，已经开发了口袋法（PCM）得以克服这样的困难。在该方法中使用特定的锥形透明帽可以获得足够的牵引力，即使在严重纤维化的情况下也能够剥离。另外，内镜可操作性在口袋中变得稳定。相关文章发表在：EndoscopyInternationalOpen;06:E–E。现翻译并摘录其要点内容如下：
该研究回顾了例连续性结直肠ESD治疗病例（年4月至年1月）。
ESD治疗病例纳入标准：
（1）肿瘤大小≥20mm，诊断为黏膜内癌或高度异型增生，部分T1a期癌使用放大内镜检查；
（2）肿瘤由于疑似纤维化而无法通过内镜下黏膜切除术切除。
确定了例严重纤维化病例，并将其与无严重纤维化病例进行比较。另外，例严重纤维化病例分为PCM组和非PCM组。分析这两组之间的整块切除、手术时间、中转外科手术和并发症。其中58例患者治疗中使用了PCM法。
引自：EndoscopyInternationalOpen;06:E–E
PCM法技术要点
PCM操作中，在某些情况下发现口袋中的粗血管。根据它们的直径和搏动，使用FlushKnifeBT-S或ClutchCutter仔细剥离这些血管后电凝预防出血，因为大量出血可能会扰乱口袋中的内窥镜视图。当发生大量出血时，有时难以在口袋中识别出血点。这种情况下，则需要打开口袋，充分暴露出血点。另外，环周切口的时间很重要。当早期进行环周切开时，黏膜下层注射液容易消失，难以进一步剥离严重的纤维化。因此，自肛侧开始剥离至肿瘤的口侧发现蓝色标记时，才进行环周切开比较合适。
引自：EndoscIntOpen.Dec;5(12):E–E
引自：EndoscopyInternationalOpen;06:E–E
PCM在结直肠ESD治疗病例中的策略：
a.直肠肿瘤，50mm，非息肉样。
b.进行部分黏膜肛侧切开。
c.进行黏膜下剥离以形成口袋。
d.创建了一个口袋。
e.在口袋中，实现了足够的牵引力，并且内窥镜观察稳定。可以安全、精确地解剖严重的纤维化。
f.环周切开。
g.再次进行口袋中的剥离，然后制作隧道。制作一个小孔以保持牵引效能。
h.实现整块切除。手术时间为70分钟。组织学诊断显示T1a期癌且切缘阴性。
PCM的模式a，b锥形帽用于PCM中可使得剥离获得足够的牵引力，并且内镜的可操作性在口袋里变得稳定。
PCM法的优势
ESD中所遇到的困难是导致不完整的整块切除和穿孔。纤维化的存在与穿孔有关，严重纤维化与不完全切除有关。研究表明严重的纤维化是不完全切除最重要的危险因素。最近的一份报告显示，黏膜下浸润和癌组织学检查是严重纤维化的独立危险因素。在该研究中，PCM组重度纤维化的整体切除率为95.2%。此外，PCM组无因严重纤维化而手术终止的病例。由于腔内镜下视野稳定，可以安全、准确地剥离严重纤维化。另一方面，肿瘤大小≥50mm也被报道与不完全切除和并发症相关。这可能是由于在ESD过程中部分切除的标本（如皮瓣）阻碍了后续的手术。在PCM中，部分切除的标本不会形成皮瓣，因此不会妨碍后续的手术。PCM不仅是对严重纤维化有用，也对大肿瘤（≥50mm）有用。来自土耳其的一份报告描述了一种隧道法切除大肠癌的效果，这种方法类似于PCM。
这项研究评估了PCM在结直肠ESD中对严重纤维化的疗效。严重纤维化和中转外科手术率分别为12.0％和1.8％。严重纤维化病例与手术时间较长、整块切除率较低、中转外科手术率和穿孔率较高有关。在严重纤维化病例中，与非PCM组相比，PCM组具有明显更好的整块切除率、完全切除率和平均手术时间。因此，结果表明PCM有效克服了严重纤维化的肠道病变导致的困难。
引自：EndoscopyInternationalOpen;06:E–E
PCM法的缺点
PCM的一个弱点是视野较小。PCM的罩子又长又窄，这使得插入困难，尤其是在严重粘连的情况下。但是，尚无关于无法将结肠镜插入病变的情况报道。
另一个弱点是锥形帽内的烟雾，这使内镜镜片浑浊，影响管床。文献中使用了一种新颖的内窥镜镜头清洁剂来清洁镜头和头罩。它主要由2种无害的非离子型表面活性剂组成，并且已有报道其在预防结肠直肠ESD手术中的镜片混浊方面具有一定的功效。
任何病例都需要采用PCM么？
另一方面，与非PCM方法相比，无严重纤维化病例采用PCM不没有对手术时间或整块切除率有帮助。可能的原因是，与非PCM方法相比，由于通过锥形帽的狭窄视野，PCM的手术速度随着粘膜切开变得更慢。另一个可能的原因是，在没有严重纤维化的情况下，非PCM方法本身就可以很好的进行整块切除。
引自：EndoscopyInternationalOpen;06:E–E
总结
在严重纤维化的情况下，与传统的非PCM方法相比，PCM改善了整块切除率并缩短了手术时间。另外，PCM降低了中转外科手术率。
参考文献
EndoscopyInternationalOpen;06:E–E
EndoscIntOpen.Dec;5(12):E–E
作者：青海涛来源：消化专家青海涛大夫
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