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病理在克罗恩病诊断中的价值
文献来源：中华炎性肠病杂志,,04(01):7-11.
作者：肖书渊、叶子茵
核心观点内容精粹
克罗恩病的病理形态多样，且每个独立病灶多不具备诊断特异性。但是，掌握克罗恩病病理的基本核心与组织学特征全貌，可为临床提供重要的诊断信息。
本文通过介绍克罗恩病活检中具有诊断价值的组织学特征、早期克罗恩病的组织学特征、克罗恩病与肠结核、肠白塞病、肠血管病及淋巴瘤等的鉴别诊断，阐明病理在克罗恩病诊断中的价值。
一、克罗恩病活检诊断的组织学特征
克罗恩病活检诊断典型组织学特征包括多部位局灶性炎症反应、慢性炎性细胞浸润伴黏膜结构损伤、回肠末端幽门腺化生、回肠末端杯状细胞增生和上皮样肉芽肿。
活检组织具有这些形态特征，再结合相应的临床表现及影像学特征，即可诊断克罗恩病。
多部位局灶性炎症反应是克罗恩病的组织学病变分布特征，表现为病变分布不连续，呈局灶性，不同或相同活检部位炎症程度不一致。
慢性炎症是克罗恩病的组织学病变基本特征，最早期表现为多部位局灶增强性炎症反应，后期黏膜结构反复破坏，无法完全再生修复，造成隐窝结构变形。
此外，回肠末端幽门腺化生也是慢性肠炎的表现之一，即回肠末端黏膜内出现黏液性腺体（幽门型腺体）。
正常小肠上皮中散在分布杯状细胞，但克罗恩病患者回肠末端的杯状细胞数量增多，常可见小肠上皮杯状细胞占上皮细胞数量90%以上。
上皮样非坏死性肉芽肿是由上皮样组织细胞构成的结节，对诊断克罗恩病有重要帮助，但检出率仅在30%左右。
需要强调的是，内镜下单一部位活检很难达到诊断克罗恩病的目的。需要多点活检，综合分析组织学特征、病变的分布方式、程度及范围，病理才能提供具有诊断价值的信息。
二、克罗恩病的鉴别诊断
在临床上克罗恩病常常需要与肠结核、肠白塞病、淋巴瘤、肠血管病以及其他慢性感染等相鉴别，病理对鉴别诊断有非常重要的作用。
另外，少见的结肠型克罗恩病也需要与溃疡性结肠炎鉴别。
1.克罗恩病与肠结核
克罗恩病与肠结核都是以形成肉芽肿为特征的疾病，在内镜和活检组织学上难鉴别，而临床常用的检测方法阴性预测值高，阳性预测值低，鉴别诊断作用有限。
克罗恩病是以慢性炎性细胞破坏黏膜和肠壁组织为特征。
黏膜以隐窝或表面上皮改变为核心，常表现为：
黏膜隐窝结构破坏（隐窝分支、不规则扩张、缩短、延长、缺失等）小肠绒毛萎缩变平化生性改变（幽门腺化生、杯状细胞增生、结肠脾曲以后的结直肠黏膜潘氏细胞化生）肠壁组织表现为透壁性、节段性分布的慢性炎症反应，受累部位肉芽肿数量相对较少；
手术标本中可见的肉芽肿的数量与肠壁炎症反应及其继发的纤维组织增生等不成比例，炎症反应分布不以肉芽肿为中心。
肠结核是结核分支杆菌被巨噬细胞吞噬，引起巨噬细胞增生反应、聚集形成肉芽肿性病变，肉芽肿中央一般出现干酪样坏死。
肠壁炎症反应以肉芽肿为中心分布，肉芽肿旁可见大量炎性细胞浸润、伴或不伴纤维化等，但没有肉芽肿处，肠壁各层形态完全正常。
多数情况下，尤其是早期，黏膜结构可正常，没有慢性肠炎改变。当肉芽肿过大且靠近或位于黏膜层，病变则可波及黏膜层，范围一般较局限，故肠结核中黏膜为"旁观受害者"，而非病变主体。
克罗恩病的肉芽肿一般较少，散在分布，仅约30%病例在活检组织中可见肉芽肿，而肉芽肿体积较小，偶尔伴有多核巨细胞。
肠结核的肉芽肿一般数量较多，且多个肉芽肿相互聚集融合形成体积较大肉芽肿，境界清楚，细胞排列密集，胞质较红，肉芽肿中央可见坏死，包括典型干酪样坏死。
抗酸染色阳性对诊断肠结核有重要作用，但肠结核标本中的阳性检测率低，文献报道仅为8%，所以抗酸染色阴性不能作为排除肠结核的依据。
2.克罗恩病与肠白塞病
肠白塞病是以累及静脉或动脉的淋巴细胞性血管炎为特征的慢性炎性病变，常伴口腔溃疡、生殖器溃疡，内镜可见以回盲部为主的单个或多个境界清楚的深溃疡，常常需要与克罗恩病进行鉴别。
肠白塞病溃疡常较深，达黏膜下层甚至固有肌层。
急性缺血时溃疡旁黏膜可见上半部隐窝枯萎，隐窝体积变小，上皮呈立方状或扁平，黏膜固有层炎性细胞很少，或以中性粒细胞为主的急性炎。
慢性缺血时，溃疡旁黏膜可呈慢性肠炎改变，深溃疡旁肠壁也可见多少不等的炎性细胞浸润，但病变范围局限，距离溃疡较远处，黏膜及肠壁结构正常。
血管炎改变常位于黏膜下层或浆膜层，动脉或静脉壁及其周围以淋巴细胞浸润为主。
肠白塞病没有肉芽肿改变。克罗恩病炎症反应分布相对广泛，远离溃疡处，仍可见显著的慢性肠炎和透壁性炎症反应改变，一般不见血管炎。
3.淋巴瘤
淋巴瘤表现为黏膜结构不同程度破坏，异型淋巴样细胞浸润。当黏膜结构破坏不明显，肿瘤细胞异型性不大的时候，有可能被误诊为慢性肠炎。
但淋巴瘤在黏膜固有层浸润的细胞种类单一，而慢性肠炎黏膜固有层则由淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等多种炎性细胞混合构成。
淋巴瘤通过免疫组化可明确诊断。
三、总结
克罗恩病诊断在单个活检标本中缺乏金标准，需要我们在深入认识克罗恩病发病机制和各种病理改变全貌的基础上，充分理解组织学动态改变，掌握克罗恩病病理诊断及鉴别诊断的思路。
我们需要多部位多点规范活检为首次病理诊断提供必要条件，以保证发现有诊断价值的组织学依据。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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