尤荣开译
JuliusPochhammer,JoachimKo¨hler,andMichaelScha¨ffer
摘要
背景：结直肠切除后的手术部位感染(Surgicalsiteinfections,SSI)造成了患者的损害。识别可能涉及的病原体的菌谱对于确定正确的抗生素预防至关重要。本研究旨在确定SSI相关病原体的分布是否取决于结直肠切除的位置。
方法：我们回顾性地将例连续结肠切除术归类为左或右侧手术，确定同时发生腹膜炎或术后SSI和腹膜炎的患者，并根据切除的位置分配所有皮下和腹内分离的病原体。
结果：革兰阳性球菌（特别是肠球菌)和革兰阴性杆菌(特别是绿脓杆菌）在左侧切除后发生SSI的患者中分离的频率高于右侧切除后(分别为5.5%、3.6%、p0.01和15.9%、6.7%、p0.01)；肠球菌是SSI中很大比例的致病生物（46.3%）。此外，腹腔内铜绿假单胞菌和念珠菌。在左侧切除术中比在右侧手术中更频繁地分离腹膜炎患者(15.8%对6.3%，p=0.0和14.3%对5.3%，p=0.0)。
结论：我们的结果表明，左侧或右侧结直肠切除术后病原体的分布存在差异。我们的数据进一步表明，革兰阳性球菌在结直肠切除后发生的SSI中起着重要作用；因此，抗生素预防应强调其覆盖范围。此外，肠球菌的覆盖可能特别有利于左侧切除。
关键词：腹部手术；结直肠切除；肠球菌；微生物谱；手术部位感染
尽管在消毒和操作技术方面取得了进展，但手术部位感染(SSI)仍然是结直肠手术患者的一个重要相关问题。虽然SSI是最可预防的医疗相关感染[1]之一，但在病人发病率和死亡率方面，仍然起关键作用，并导致世界各地[]卫生系统和服务付费者需支付额外费用。在一些研究中，据报道结直肠手术后[3]SSI发生在高达6%，并可能影响皮肤以及皮下组织和更深的结构与腹腔[4]等。他们的发生通常导致住院时间和可能增加危及病人的生命[5]。
住院和以往抗生素治疗等因素影响SSI[6,7]的微生物学。因此，感染的微生物学，再加上病原体耐药性的增加，可能会限制经验性治疗的有效性。因此，了解潜在病原体的菌谱对于选择适当的治疗至关重要。
最近，基于注册的大型研究已经证明了SSI发病率的差异，这取决于直肠是否切除[8]；较高的SSI发病率通常与直肠切除相关，而不是仅切除右侧半结肠。相反，其他研究报告在涉及小肠[9]的切除中SSI的发生率较高。
本研究调查了SSI患者皮下病原体的分布，以及与现有腹膜炎患者有关的腹部病原体是否取决于结直肠切除的位置。因此，我们回顾性地将结直肠切除分为左侧或右侧手术，并分析了所有皮下和腹腔病原体。
方法
所有包括结直肠切除(n=)是在年1月至年9月期医院进行的。这些手术被归类为结肠直肠内（“左半结肠”)或小肠和结肠(“右半结肠”）之间的切除。同时切除涉及两侧被排除(n=9)；涉及回肠切除的次全切除被归类为左半结肠手术，因为直肠受累，并形成吻合的，经肛门吻合(n=13)。孤立结肠横切被归类为右半结肠手术，因为它们排除了远端结肠和直肠，并建立了手切吻合(n=1)。其余分类见表1。
右侧切除在常规和腹腔镜手术中都涉及手切、端外侧或后外侧吻合。如果切口需要扩大到10厘米，它被认为是一种转换。左侧切除直肠吻合术通常涉及吻合，经肛门吻合。
所有患者均由同一人员在同一科室进行术中及术后治疗。由卫生部门进行SSI监测，医院感染监测参考中心报告。对所有结直肠癌患者，采用同步SSI监测区域肿瘤登记员。对于先前临床研究中包括的患者(n=)，这些数据被用来验证SSI和并发症[10-1]。
此外，还对包括住院和门诊数据在内的电子数据系统进行了伤口相关程序的筛选。
所有数据合并，对照电子病人数据系统核对矛盾结果。此外，所有皮下涂片阳性的患者，通过修订剖腹手术获得，被视为有SSI；这捕获了尽可能多的感染。此外，从电子病人数据系统中导出基本的病人数据，包括先前存在的疾病和并发症，并进行分析。我们还调查了是否在初次手术后30天内进行了额外的腹部手术。由于编码不一致，没有进行因果区分。
当SSI被诊断时，治疗小组被敦促在诊断当天获得皮下拭子(BDESwab?，意大利科潘，布雷西亚，意大利)。在与现有腹膜炎患者有关的程序中，以及在接受再腹腔镜或再腹腔镜手术的患者中，以同样的方式常规应用腹腔拭子。所有检测到的病原体(n=)根据其腹内或皮下来源进行分析和分配。对其中种病原体进行了药敏试验。然而，头孢菌素不包括在肠球菌的标准药敏试验中；这些被认为是无效的。
在接受切除的患者中，在研究期间，在手术的前一天晚上和上午进行灌肠。当时未使用口服抗生素制剂。
在择期切除术中，术前抗生素预防涉及静脉注射氨苄西林(g)和舒巴坦(1g)，并在长时间手术中再次使用；在青霉素过敏患者中，静脉注射左氧氟沙星表1。术中和术后特点，取决于结直肠切除的位置。给予左氧氟沙星（毫克)和甲硝唑(毫克）。患者伴有腹膜炎，接受紧急或早期选择手术，通常接受静脉注射头孢曲松(g)和甲硝唑(mg)治疗。术前皮肤准备包括标准化应用至少三个拭子，浸泡消毒剂（软酶，N，B.Braun，Melsungen，德国)，用于清洗腹部皮肤。术后进行原发创面闭合：皮下组织先用无菌生理盐水冲洗，含聚己烷；皮下引流或皮下缝合不使用。此后，皮肤用订书机关闭。在SSI病例中，伤口打开，并试图通过二级愈合。
分类变量表示为百分比，连续变量表示为中间变量（范围）。采用皮尔逊凿除检验对分类变量进行评价；对于连续变量，采用参数t检验或非参数U检验(Mann-Whitney-Wilcoxon检验)。统计学意义定义为p0.05。所有程序都是按照机构和/或国家研究委员会的道德标准以及年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或可比的道德标准执行的。当地伦理委员会放弃了书面知情同意的需要，因为这项回顾性队列研究只使用假名的临床数据。
结果
研究期间，左半结肠切除例（71.%)，右半结肠切除例(7.7%）。左侧切除术比右侧切除术更常见，因为患者有伴随腹膜炎的指征(9.8%vs4.1%，p0.01)。左侧切除后SSI发生率（0.4%）低于右侧切除后SSI发生率(5.%，p0.01)；接受左侧切除的患者也不太可能进行第二次手术（13.9%，p0.01），为16.9%，p=0.05)。男性和女性患者在左侧和右侧切除组的比例是相等的，但他们的平均年龄略有不同（表）。在左侧切除组中，肺部疾病史更为常见，但在先前存在的情况下，组间没有观察到其他差异。左侧切除组最常见的是成功的腹腔镜手术（50.5%)或开放手术(43.8%)；转换更多发生在右侧切除(.0%）。两组术后住院时间相似（表1）。例（8.%）患者因原发病而存在腹膜炎。在98例（39.4%）患者中，分离出一种或多种腹腔病原体。最常见的分离细菌是肠杆菌属（64.1%)和厌氧杆菌属(61.8%）。革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、铜绿假单胞菌)和念珠菌。最常在左侧切除时发现（表3）。在这例患者中，SSI发展于3例（9.5%）。对例（14.8%)患者进行了再腹腔镜或再腹腔镜(表4）。重复手术的原因包括吻合口漏、持续腹膜炎、术后肠梗阻或腹腔血肿。分离病原菌8例（71.%)，最常见的细菌是肠球菌(51.4%)和肠杆菌科(50.7%）。虽然肠球菌的存在高于接受初级手术的患者，但分离厌氧物种的频率较低。左侧和右侧切除组相对频率有差异，铜绿假单胞菌分离；革兰氏阳性球菌分离频率的差异也有趋势，不包括肠球菌。两者都是从接受左侧结肠切除的患者中分离出来的。
在例接受再手术的患者中，有60例（15.%）在初次手术和随后的手术中检测到病原体。在这两个过程中，55例患者（91.7%)检测到了相同的物种，最常见的病原体是肠球菌(15例)、肠杆菌科(16例)和霉菌(9例）。
总体而言，SSI发生在例患者（1.7%)；其中例(73.8%），从皮下拭子中分离出一个或多个细菌物种。革兰阳性球菌，不包括肠球菌，在49.1%的病例中发现，肠球菌表3因伴性腹膜炎而导致结直肠切除患者腹腔内肿物分离的病原体光谱肠杆菌科分别占46.3%和4.6%。最常见的分离细菌是大肠杆菌（31.%)、粪肠球菌(7.8%)和屎肠球菌(3.7%）。左侧切除术后SSI患者有较高比例的革兰阳性球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌和嗜麦芽胞杆菌（表5）。在例SSI患者中，7例（1.3%）在初次手术和SSI发生期间均检测到病原体。在54例患者中发现了相同的细菌（75.0%)，最常见的病原体是肠球菌(19例)、肠杆菌科(16例)和念珠菌(6例）。
此外，我们还研究了对常用抗生素耐药的回收病原体的数量。表6显示了至少有一种回收的分离物对所指示的抗生素具有耐药性的患者的比例，相对于从其中分离出的细菌种类和可用的耐药菌株的患者总数。左侧切除术后对左氧氟沙星的抵抗比右侧切除术后更常见的是先前存在的腹膜炎患者，以及在原发性切除术后发生SSI的患者；头孢曲松抵抗在SSI患者左侧切除后更常见。对氨苄西林和舒巴坦的抵抗更常见既往腹膜炎患者的左侧切除。抗生素耐药细菌在再次手术后和SSIS患者中检测的频率高于接受初次切除的患者。
讨论
我们的研究结果提供了对结直肠源性感染微生物学的洞察。在分析了大量连续切除的数据后，我们的数据表明，病原体的分布存在差异，这取决于回肠是否参与了相应的手术。以往的报道表明，与下消化道相比，从上消化道分离的细菌存在一些差异[13]，反映了每个位置[14]的本地菌群的差异。我们特别感兴趣的微生物差异，在切除后涉及左或右半岛，然而，排除和包括回肠的本地菌群。
观察到的差异的理由包括报告的SSI率升高与小肠切除[9]有关。然而，两组之间使用的吻合技术不同；右侧切除通常在腹腔镜和常规手术中采用开放、手工切割的技术进行，而左撇子切除则采用吻合、闭合性切除和吻合、经肛门吻合。因此，在前一程序中，潜在的污染期要长得多。
在本研究中，两个手术组（左侧和右侧切除)在性别分布、先前存在的疾病(肺部疾病除外）和术后停留时间上没有差异。组间平均年龄（1.9岁）的统计学差异与临床无关。然而，右侧结肠切除显示更频繁地转换为传统的开放方法，而不是左侧转换。这一差异可能是由右结肠癌患者所需的更困难的根治性肿瘤切除所解释的；切除包括乙状结肠切除，这些切除被标准化以腹腔镜启动。
在原发性手术过程中从持续腹膜炎患者中分离出的腹内病原体中，最常见的是有氧和厌氧革兰阴性杆菌。右侧和左侧切除组之间的差异包括酵母菌和革兰氏阴性杆菌的分离，如铜绿假单胞菌，不是来源于胃肠道；这两种病原体类型更频繁地从接受左侧手术的患者中分离出来。以往的报道表明，念珠菌的分离与食管和胃手术、厌氧抗生素覆盖和缺乏腹腔内控制[15,16]有关。在这些研究中，念珠菌属被发现更频繁地与涉及上消化道的外科手术有关，而不是下消化道。在我们的研究中，念珠菌占11.4%的分离物，并明显分离与腹膜炎相关的左侧结肠手术。
到目前为止，只有在反复肠穿孔或上消化道[17]医院获得性腹膜炎患者才推荐使用经验覆盖的霉菌。根据我们的数据，念珠菌的经验覆盖也可以考虑，例如，在左半结肠穿孔后，需要重新切开。假单胞菌的经验覆盖也是如此。
在本研究中，SSI发病率似乎相当高（1.7%），这与其他研究报告的类似，这些研究集中在涉及SSI的细菌谱上，然而[18]医院感染监测参考中心的标准，我们人口中的比率要低得多。在常规手术和腹腔镜手术中，结肠切除的SSI发生率分别为11.9%和14.8%，直肠切除的SSI发生率分别为6.7%和4.1%。如果随后进行再手术，监测的结束和排除多内脏切除，这两种情况都是SSI的高风险情况。由于我们的目标是涵盖所有病原体，而不是报告可比的SSI率，我们包括所有SSI病例。
右侧切除后皮下检测病原菌的SSI率高于左侧手术。这与先前公布的注册数据相矛盾，很难解释，因为直肠中的细菌浓度应该比右侧高10倍[8，19-1]。然而，先前的一项涉及类似人群的试验，以30天的随访结果和SSI频率作为主要终点，结果与[11]这里提出的结果相似。与预期结果的差异可能与腹腔镜右侧切除的高频率（64.9%）涉及体外、手切吻合和伤口污染的高风险有关。
与其他研究结果一致，革兰阳性球菌，如葡萄球菌、链球菌和肠球菌，是SSI患者最常见的分离病原体，其次是嗜氧和厌氧革兰氏阴性杆菌[13,]。左侧切除后SSI的微生物学与右侧切除后SSI的微生物学有显著差异。革兰阳性球菌，特别是肠球菌，在左侧切除后更常见，肠球菌感染在左侧切除术后发展的比例较高（5.5%比3.6%），可能是由于乙状结肠复杂憩室炎患者的术前抗生素治疗。这些患者通常在术前使用头孢菌素治疗，并在短时间内接受手术。头孢菌素对肠球菌不敏感，可能有利于其生长[3]，与SSIS患者左侧切除后观察到的头孢曲松耐药比例较高相吻合。
由于肠球菌相关的SSI在两个切除组中都很常见，这可能意味着应该建议对这些病原体进行抗生素预防。然而，到目前为止，这种类型的覆盖范围在现有的指南[4]中没有建议。
此外，革兰氏阴性杆菌，如假单胞菌，也不包括在常用的抗生素药物。如果存在假单胞菌相关SSI的危险因素，这些因素需要在未来的研究中进行研究，以确定哪些患者可能受益于抗菌性预防。然而，分离的病原体在右侧或左侧切除后有点相似，因此在这两种情况下都[4]使用类似的抗生素预防方案。
潜在参与这些感染的病原体的明显多样性，突出了不适当的经验性治疗的风险，这发生在大约15%的腹腔感染[5-7]。这反过来可能导致死亡增加，通常是因为感染了抗生素耐药的革兰氏阴性，β-内酰胺酶产生的细菌。特别是接触头孢菌素后，AmpC型β-内酰胺酶的患病率增加，这通常用于治疗和预防[3]。此外，还有越来越多的广谱β-内酰胺酶产生肠杆菌科，导致社区获得性腹膜炎[8]。其他可能的原因是β-内酰胺或万古霉素耐药肠球菌或霉菌的出现[5]。
最近，公布的指南提供了关于这些细菌的覆盖范围的建议，这些细菌依赖于病人的风险类别[17]。为了建立最合适的经验性抗生素治疗，了解与每个过程相关的病原体的特定菌谱是很重要的。然而，导致手术后腹膜炎发展的最重要的因素涉及多种耐药细菌，然而，是应用广谱抗生素药物时，在最初的手术[6]。因此，广谱和适当使用抗生素药物是强制性的。
本研究的主要局限性是我们没有区分急诊手术和择期手术。此外，我们无法收集某些治疗变量，如术前门诊抗生素治疗的类型和长度。因此，我们无法证明细菌分离物与术前感染治疗之间的相关性。
为了更好地区分可能取决于预处理的检测菌谱中的可能差异，需要进行额外的调查，考虑不同的切除原因。
结论
与皮下SSI联合分离的病原体，以及在原发性或继发性手术过程中发生的腹膜炎，在比较左、右结肠切除时表现出一些差异。我们的数据表明，革兰阳性球菌在SSI中起着重要的作用；因此，结直肠切除中的抗生素预防应强调其覆盖范围。肠球菌和假单胞菌，在左侧切除术后发展的SSI中发现更频繁，这涉及结肠并排除回肠。绿脓杆菌和念珠菌属，更频繁地从接受左侧手术的先前存在的腹膜炎患者中分离出来。肠球菌常见于SSI（3%），在左侧和右侧结肠切除后；它们的覆盖范围可能是有利的，特别是在需要左侧切除的患者中。从这项研究中获得的信息可以更好地了解结直肠切除患者手术感染的病因，并可能有治疗意义。
参考文献
1.HarbarthS,SaxH,GastmeierP.Thepreventableproportionofnoso