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诊断性治疗在炎症性肠病中的应用
吴小平
中南大学湘雅二院消化内科
一、什么情况下可行诊断性治疗
1.原则上已无诊断潜力可挖（已行高质量全面检查）
2.时机的个体化选择
IBD的不同诊断级别：确诊、很可能、可能、有可能、不太可能
诊断性治疗需要考虑不同背景：
·诊断基本成立，还是需要高成本的进一步检查
·诊断性药物治疗的获益（多大程度可能有效）与费用性价比
·获益/费用性价比，与患者的经济背景
·诊断性药物的副作用
·诊断性治疗药物是否有其他可治疾病的禁忌症
·患者的意愿
对于诊断上“很可能/可能/有可能/不太可能”的患者，在必要时可以选择诊断性治疗
诊断的可能性+诊断性治疗时的具体情况，不同的组合决定是否进行诊断性治疗
考虑下边的公式，帮助临床策略选择：
诊断性治疗获益（诊断可靠性）/药物负面效应（副作用、价格）
病例1：
虽然没有确诊，但患者内镜下特征非常符合肠结核特征。虽然少数患者抗结核治疗可能会有副作用，但抗结核药物价格便宜
综合判断：性价比高-可以进行诊断性抗结核
病例2：
患者右上腹痛，大便稀半年，回盲瓣孤立小溃疡。
处理策略到底选择哪个？
1.病理、微生物学、小肠镜全面检查？
2.诊断性抗结核治疗？
3.不治疗或中性治疗，追踪？
这时候应该回到公式：
诊断性治疗获益（诊断可靠性）/药物负面效应（副作用、价格）
孤立性末端回肠溃疡（ITIUs）的转归
年有GastrointestinalEndoscopy杂志文献报道，93例无症状ITIUs患者（未服用NSAIDs），平均追踪20个月。其中60例未经任何治疗痊愈；两例诊断为肠结核（ITB），抗结核治疗后痊愈；31例肠道溃疡未愈合。
继续追踪19.1个月，1例发展为镜下典型CD特征（症状出现34月后诊断）；22例镜下无明显变化（无症状）；6例镜下轻微进展（无症状）；2例镜下时好时坏（无症状）
因此，轻度不典型病变不应该做治疗的“选边站”。选择诊断性治疗时，一定要排除“不治疗也有效”的情况
病例3：
患者突发腹痛便血3天，症状较重，肠镜下有典型纵行溃疡。诊断性CD治疗吗？
患者病史短诊断CD可能性小，激素治疗有副作用，生物制剂价格高。
综合判断：诊断治疗获益/负面效应性价比低-不应该进行诊断性治疗，而应该选择对症治疗。
需要强调的是，对于没有任何肠结核迹象和表现的患者，避免滥用诊断性抗结核治疗
二、选择什么药物做诊断性治疗
1.选择可治疾病作为诊断性治疗的对象
-克罗恩病vs结核：选择抗结核诊断治疗
-溃疡性结肠炎vs感染性肠炎：选择抗感染诊断治疗
2.选择疗效确切、起效快的药物疗
诊断性治疗CD不选择免疫抑制剂（起效太慢）
3.不能两种疾病同时特异性诊断性治疗
不可以美沙拉嗪+抗结核药
不可以美沙拉嗪+抗感染药
4.除非万不得已，在诊断可能性小时不选择副作用大或价格贵的药物
三、怎样判断诊断性治疗的疗效
1.多长时间：根据疾病种类和具体情况
2.单纯症状不能作为疗效标准
3.肠镜下病变好转还不能做最后的诊断依据，还有修改诊断的可能
-（不同疾病有病原学和病理改变的重叠）
4.有的药物对多种疾病都有效，这时有效性不能鉴别有效范围内的疾病
-“误诊不误治”（如激素、沙利度胺对CD和白塞病都有效）
5.要排除“不治疗也有效”的自限性疾病
四、IBD诊断性治疗最重要的原则
权衡患者的风险收益比：
诊断性治疗获益（诊断可靠性）vs药物负面效应（副作用、价格）
更多全国消化年会内容精粹，将陆续介绍给大家，敬请期待！
(本文基于学术会议内容个人学习笔记，不代表讲课专家观点，仅供学习交流）