编者按
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜中间+尾侧入路右半结肠癌扩大根治术”。今天我们带来的是“腹腔镜全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。腹腔镜全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（节选）
一、背景
全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（ilealpouch?analanastomosis，IPAA）是治疗溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）的标准术式，术后患者生活质量可有明显提高。
随着腹腔镜技术的飞速发展，自年Jacobs等报道第1例腹腔镜结肠切除术后，微创技术越来越普遍的应用到结直肠手术。许多外科医生也致力于把腹腔镜技术应用到UC和FAP的外科治疗当中，早在年，腹腔镜IPAA手术就已经开展起来。目前在世界范围的许多炎性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）诊治中心，腹腔镜全结直肠切除+IPAA已经成为治疗UC的标准手术方式之一。
与传统开腹手术相比，腹腔镜全结直肠切除+IPAA不仅具有切口小、出血减少、术后住院时间缩短等优点，还降低术后腹腔粘连的风险，减少术后肠粘连等并发症的发生。但由于其手术难度大、学习曲线长，目前仅在少数较大的医学中心开展。在笔者的实践中，倾向于分两期完成全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术。一期行腹腔镜全结直肠切除+IPAA和预防性回肠造口转流，术后8~12周行二期回肠造口还纳术。对于术前应用大剂量激素、生物制剂英夫利西单抗或重度营养不良的重症UC患者，可分三期完成手术以降低手术风险：即一期行结肠次全切除回肠造口，二期切除直肠并做IPAA及预防性回肠造口，三期关闭回肠造口，恢复肠道连续性。
二、手术步骤及手术技巧
（一）游离乙状结肠及直肠，在盆底肌水平切割离断闭合直肠
患者取头低脚高位，将小肠及网膜移到上腹部，显露手术区域，女性患者可将子宫悬吊于腹壁以增加盆腔操作空间。助手用无损伤钳向上外侧牵拉直乙结肠系膜，术者抓住乙状结肠右侧的后腹膜，保持良好的张力。先于骶骨岬水平在直肠系膜右侧与后腹膜交角偏向结肠侧切开，可轻松进入骶前疏松间隙；再从尾侧向头侧延伸切开，进入左侧Toldt’s间隙，沿间隙向外侧及外上拓展，输尿管及生殖血管位于间隙下方。
游离间隙后在骶骨岬上方，可见上腹下神经丛，沿Toldt’s间隙分离时注意保护腹下神经丛。上腹下神经丛紧邻肠系膜下动脉根部，考虑到UC及FAP均为良性疾病，可以适当远离肠系膜下动脉根部分离，避免损伤腹下神经丛。在直肠上血管起始部水平依次分离、夹闭切断直肠上动脉、乙状结肠动脉及肠系膜下静脉。
在处理完肠系膜下血管各分支后，向右牵引乙状结肠系膜，沿黄白交界线（Toldt’s线）切开乙状结肠及降结肠外侧腹膜。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜后方向右侧游离，使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通。
助手将直肠向前上方提起，可以进入直肠固有筋膜和骶前筋膜之间的间隙——直肠后间隙。在显露直肠后间隙时，助手持肠钳抓住直肠上端系膜向头侧牵拉，另一只手持钳辅助暴露直肠后间隙，主刀右手用超声刀或电刀向下分离，后方分离至尾骨水平，再向两侧进行分离，注意保护腹下神经分向两侧的分支。
继续向尾侧沿直肠两侧腹膜切口至腹膜返折，切开腹膜返折，可见邓氏筋膜，沿邓氏筋膜向下分离。沿直肠系膜两侧继续向下分离至显露盆底肌。向前方分离与直肠前分离平面会师，确认精囊腺（女性为阴道后壁）及其后方与盆神经相连的神经血管束（neurovascularbundle，NVB），在NVB内侧缘与直肠系膜之间的正确层面进行游离。
技巧：首先游离NVB的背侧，显露肛提肌的基础上向尾侧游离更容易辨认NVB的立体轮廓，以后方间隙为指引，由背侧向腹侧切割，分离达精囊腺尾部（男性）时，需弧形内拐适当靠近直肠，避免损伤精囊腺及神经。
沿两侧盆底肌继续向内侧分离，至直肠系膜消失达肛提肌裂孔。在肛提肌水平使用切割吻合器将直肠闭合，肛诊以确定远端残余直肠不超过2cm，再击发切断闭合直肠。
（二）游离降结肠、结肠脾曲及横结肠左半
在游离完乙状结肠及直肠后，扶镜手改变位置，立于患者两腿之间。患者左侧高，头侧稍低，将小肠拨至右侧，将左侧结肠系膜展示在术野。在肠系膜下静脉与结肠边缘血管弓之间合适的位置切开，进入Toldt’s间隙，向上方及外侧分离。注意保持左肾前筋膜的完整性，以避免肠系膜下神经丛、左侧输尿管与左生殖血管的损伤。分离显露左结肠动脉后，上血管夹离断左结肠动脉。
游离结肠脾曲：沿左侧肾前筋膜向上分离至胰腺时，注意不要进入胰腺下方，沿胰腺上缘离段横结肠系膜，即可自尾侧进入网膜囊。进一步切开降结肠外侧腹膜向脾曲延伸，向内分离快速与内侧分离平面会师，小心离断脾结肠韧带。提起胃网膜弓，在弓下方进入网膜囊，向左侧进一步离断胃结肠韧带，与脾下方游离的脾结肠韧带会师，完全游离结肠脾曲。
技巧：①左侧抬高后将小肠移至右侧腹充分显露降结肠及横结肠左半系膜区域，在视野清晰下离断系膜及血管，避免损伤屈氏韧带处十二指肠；②有时网膜囊内有粘连，同样可以采取头侧（切断大网膜）入路。
（三）游离右半结肠及横结肠，与左侧会师
术者移至患者左侧操作，助手位于右侧，持镜者站于患者两腿之间。患者改为右侧高及头侧稍低体位，将小肠拨至左侧，充分暴露术野。助手持抓钳提起回盲部，切开盲肠及升结肠外侧腹膜，沿右侧Toldt’s间隙向内上分离，注意显露十二指肠降部及水平部后切开一层薄薄的融合筋膜，进入十二指肠及胰头前间隙。继续向上可部分游离肝结肠韧带。
将回盲部复位后，向外下方提拉回结肠血管表面结肠系膜，在回结肠血管投影和肠系膜上静脉之间的三角处打开右结肠系膜，与后方会师。解剖回结肠血管，在回结肠血管近根部使用Hem-o-lock夹闭血管后切断。
以肠系膜上静脉为解剖标志，沿肠系膜上静脉右侧向头侧分离处理右结肠动静脉及胃结肠静脉干。助手将横结肠系膜两侧垂直方向提起，左侧横结肠系膜切开处向右侧离断，至结肠中血管根部。由于结肠右血管、结肠中血管及胃结肠静脉干等分支变异较多，分离时应注意仔细操作，依托胰腺颈体部为标志，分别显露后以Hem-o-lock夹闭血管后切断。
进一步游离肝结肠韧带，将结肠肝曲完全游离。在胃网膜血管弓下方切断胃结肠韧带，与左侧会师，至此全结直肠完全游离。
技巧：胃结肠静脉干汇入肠系膜上静脉处是容易撕裂的地方，并且损伤后止血难度大，分离时助手牵拉右结肠和横结肠系膜要保持适当张力并展平，分离时适当远离根部。
（四）取出标本，建立回肠储袋，行储袋-肛管吻合
IPAA手术的储袋设计通常有J、S或W型，其中J型储袋是最常用的方式。通常我们选用距末端回肠20~30cm处，小肠折叠后距离盆底最低的位置构建J型储袋。在储袋的顶端，切开长约1cm的切口，使用mm蓝钉切割吻合器，行两次切割闭合作“J”型储袋，回肠远端富余部分予切割吻合器闭合切除，外加浆肌层缝合。向储袋内注射生理盐水，检查有无出血或渗漏的部位。在储袋末端作荷包后置入钉座，结扎荷包线。
关闭切口重新打开气腹，从肛门插入吻合器，闭合旋出Trocar，将回肠储袋的钉座接上，注意将小肠系膜侧贴近骶前，旋紧吻合器，击发吻合扳机，吻合成功后退出吻合器。储袋吻合前应充分游离回肠系膜，以减少吻合口处张力。冲洗腹腔，检查术野无活动性出血。与吻合口左右两侧各放置引流管1根。
技巧：①在选取制作储袋的肠管位置时，可先将肠管向下牵拉，选取肠襻折叠的最低点，如能到达耻骨联合下方4~5cm，则认为能够满足储袋肛管吻合。②在制作储袋时，小肠间侧侧切割闭合位置尽量靠近对系膜侧，选用合适的钉仓（蓝色钉仓），减少肠管闭合处出血概率。③“J”型储袋构建完成，将远端肠管夹闭，向储袋注射生理盐水，检查有无出血或渗漏情况，若有出血征象，需将储袋外翻，严格止血。④充分游离肠系膜上血管根部，回肠储袋相应系膜做多处小横行切口（注意不要损伤血管），可以减少吻合口张力；选择“S”型储袋可以增加2cm左右长度。
（五）预防性回肠造口术
在吻合口近端40~50cm处选取肠管，行回肠襻氏造口，造口位置选在右下腹的主操作孔Trocar孔处。
技巧：回肠造口应选择合适部位小肠，以免回肠造口张力，亦便于二期回纳手术。
?
三、手术适应证及注意事项
关于本例手术的适应证、禁忌证、手术站位、注意事项等，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
作者简介
吴斌
医院，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会消化病学分会内外科对话协作组副组长、中华医学会消化分会IBD协作组成员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会委员等学术兼职。
本书预售通道已开启，扫描微店