摘要:
目的:探讨结、直肠手术后早期肠内营养的可行性,并比较肠内与肠外营养的效果。
方法:30例结、直肠术后病人随机分为早期肠内营养(earlyenteralnutrition,EEN组)和完全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN组)两组,各15例。EEN组术后24h内经鼻肠管输注肠内营养制剂液体能全力(nutrisonfibre),TPN组经外周静脉进行,共7天。
结果:EEN组均完成肠内营养计划,未发生吻合口瘘和腹腔感染。两组术后体重、三头肌皮褶厚度、上臂周径均较术前略低(P0.01),但组间比较无差异。两组总淋巴细胞计数、前白蛋白营养支持前后差异不显著,总蛋白、白蛋白、转铁蛋白组间比较均无统计学显著差异,但转铁蛋白TPN组术后8天显著低于术前水平(P0.01),而EEN组仍维持在术前水平。对肝功能的影响、碱性磷酸酶TPN组较前显著升高,而EEN前、后无明显改变,术后乳酸脱氢酶TPN组高于EEN组(P0.05),转氨酶组间比较无显著差异,总胆红素TPN、EEN前后均无显著改变。两组术后氮监测1周,均表现为负氮平衡。EEN、TPN组肠功能恢复时间分别为(2.2±0.7)天、(2.9±1.0)天(P0.05),排便时间各为(3.0±1.3)天、(5.4±2.0)天(P0.01)。两组切口愈合情况、住院天数无差异(P0.05)。平均住院费用/药物费用EEN组低于TPN组(P0.05)。
结论:①结、直肠术后早期(24h内)提供肠内营养是安全可行的;②EEN与TPN对于改善营养状况、降低蛋白质分解均有一定作用,术后短期应用总体疗效差异不明显,EEN略优;③与TPN相比,EEN促进肠功能恢复快,对肝功能影响小,住院费用低。
关键词:早期肠内营养;完全胃肠外营养;结直肠手术;代谢
近年来,肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题。肠粘膜因缺血、感染、损伤与营养不良而发生屏障功能障碍,可导致肠源性感染。长期TPN已证实可导致肠失用,粘膜萎缩、通透性增高,细菌移位,使感染性并发症的发生率增加;长期使用可影响肝功能,易发生胆汁淤积,而且费用也高。经中心静脉的TPN除要求较严格的无菌插管技术与物质条件,还可能发生导管败血症、代谢紊乱等严重并发症,外周静脉的TPN也受到血栓性静脉炎的限制。而肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性,维护肠粘膜屏障,能明显减少肠源性感染的发生;EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,增加内脏血流量,使代谢更符合生理过程,减少了肝胆并发症的发生率,而且费用也相对低廉,其优越性日益受到重视。
根据本研究结果,EEN组手术前、后转铁蛋白变化无差异(P0.05),而TPN组术后明显低于术前(P0.01),提示对于缓解蛋白质分解EEN略优于TPN。在对肝功能的影响方面,两组术后转氨酶不同程度增高,接近正常范围的高限。AKP在TPN后增高(P0.05)。营养支持后LDH水平TPN组高于EEN组(P0.05),提示EN对肝功能影响较小。与TPN组相比,EEN组肠功能恢复快,住院费用及药物费用低,具有更符合生理、安全、有效、价廉等优点。因此,虽术后短期应用总体疗效无明显差异,但EN促进肠功能恢复、保护肠粘膜屏障和减少对肝功能的影响上,长期应用优于TPN。
关于早期EN开始的时间各家报道不一,有早至术后12h,也有术后第3天才开始。本组EN开始于术后24h内,于术后第1天上午开始经鼻肠管提供EN,遵循从少到多、由慢至快和由稀到浓的原则,使肠道能更好地适应。早期EN的优点是:在创伤后2～3天内开始,可减少肠道菌群移位、降低感染性并发症的发生率,而2～3天后全身性炎症反应综合征(systemicinflamatoryresponsesyndrome)及高分解代谢已确立,EN与TPN则显示相似结果。由于胃蠕动的恢复迟于小肠,术后仍应施行胃肠减压2天左右。术后初期同时应用鼻肠管和胃肠减压是早期EN安全实施的保证。
EEN应用于烧伤、重症胰腺炎的治疗已有不少报道。在食管、胃手术后开展早期EN,饲管送至吻合口以远小肠30cm,逆流现象少、营养支持安全有效。而结、直肠手术后由于吻合口的存在,部分临床医师存在某种误解,认为禁食时间长、推迟或减少排便,有利于吻合口的愈合,减少吻合口瘘的风险,故对早期EN存有顾虑。近年来研究发现,在腹部手术或创伤前若小肠功能正常,则术后小肠的运动及吸收能力不致于有大的改变,小肠功能在术后最早恢复,利用这一特点使结、直肠术后早期EN成为可能。
我们使用含有纤维的肠内营养液体制剂——能全力,每ml提供1.5g大豆、多糖、纤维等成分,在结肠经厌氧菌酵解后,可生成短链脂肪酸(short-chainfattyacids,SCFA)。SCFA是结肠粘膜的重要代谢能源底物,结肠粘膜上皮细胞需要的能量70%是由SCFA提供的。在大鼠结肠吻合模型的研究中,用SCFA结肠内灌注,吻合口部位破裂压、肠壁张力明显高于电解质溶液灌注组与非灌注组。证实SCFA刺激结肠细胞增殖,增加肠血流量,促进肠吻合口的愈合,增加吻合口的强度。我们的临床研究中,EEN组15例中有13例行肠吻合,结果显示在保证吻合口部位血供良好、无张力、无污染,吻合技术正确的条件下,早期EN并不增加肠吻合口瘘的风险。但若临床发现有瘘的迹象,当然不能盲目施行EN。
由于胃及大肠功能恢复较迟,为达到EN的良好效果,我们的体会是鼻肠管要到位,进入小肠起始端最好,这样不易发生液体反流;胃管需保留2～3天,以减少胃潴留出现。如果饲管停留在胃内,则可能出现恶心呕吐、腹胀、误吸等不良反应。EN的另一常见并发症是腹泻,注意调节营养液的滴速、温度、量,合理使用抗生素,可有效地控制腹泻,而且SCFA能够促进水、电解质的再吸收,减轻腹泻。为防止营养液堵塞管腔,每次输注前、后均以温开水冲洗管道,并妥善固定,以防扭曲和滑脱。本组病例经过良好细致的管道管理,均完成营养计划,未发生吻合口瘘及腹腔感染,也无明显腹胀、腹泻、呕吐等,证实结、直肠手术后早期(24h内)提供肠内营养是安全可行的。
我们的临床对照研究提示,结、直肠术后早期EN是安全可行的,EN和TPN具有相似的临床效果;在促进肠功能恢复、保护肠粘膜屏障,减少对肝功能的影响,减少住院费用方面,EN优于TPN.
资料来源：
吴文溪,许勤,华一兵,沈历宗(南京医院胃肠外科)
肠外与肠内营养.,7(1):23-27
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