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重新聚焦炎症性肠病的患者管理:个体化/主动化/以患者为中心
文献来源:AmJGastroenterol.Oct;(10):-.
一、炎症性肠病（IBD）可以被更好的治疗
很长一段时间，医生一直专注于治疗流程，以某种方式创造了两个截然不同的治疗策略“降阶梯”与“升阶梯”。
英夫利西单抗被批准用于治疗克罗恩病已有20年了。10年前，标志性的研究显示，英夫利西单抗联合硫唑嘌呤的“降阶梯治疗”，临床缓解率和黏膜愈合的效果均大幅优于传统“升阶梯”治疗。
然而，现在生物制剂和免疫抑制剂不仅没有在临床实践中用作克罗恩病的一线治疗方法，而且这些药物的使用远低于人们的预期。
一项美国大型全国性数据库分析结果显示，年接受治疗的IBD患者中，一线接受联合治疗（任何生物治疗与任何免疫抑制剂）的患者比例低于1%。
甚至生物制剂单药治疗的比例也非常低。统计使用生物制剂的患者，克罗恩病仅占19%，溃疡性结肠炎仅占6%（图1）。
虽然不是所有患者搜需要生物制剂治疗，但是当80%克罗恩病患者最终需要手术切除肠段时，显然需要生物制剂治疗患者的数字应该远高于19％。
如果不是生物制剂或免疫抑制剂，那么目前患者广泛使用的治疗是什么？毫无争议，目前的赢家是糖皮质激素和5-氨基水杨酸（5-ASAs）。
事实上，作为一线治疗，42%的IBD患者接受糖皮质激素治疗，35%的患者接受5-ASA治疗。
目前，5-ASA单药治疗是克罗恩病最普遍的治疗方法，其次是糖皮质激素治疗。第三常用的疗法是联合治疗，只不过不是生物制剂+免疫抑制剂，而是5-ASAs+糖皮质类激素。
二、IBD最佳治疗：目前存在的障碍
经过10年的时间，研究已经证明联合治疗（英夫利西单抗+硫唑嘌呤），可能使70%的克罗恩病患者获得黏膜愈合。
而明确的证据也告诉我们，5-ASAs在克罗恩病的治疗中作用非常有限。
这些事实非常明显，但在IBD的疾病领域，医生在临床实践中的疾病治疗行为并没有发生改变。到底出了什么问题？
虽然很容易找到一些“借口”，但事实上在实践中某些障碍是真实存在的。
从医保和支付方的角度，可能并不愿意轻易的支持使用昂贵的生物制剂，因此会设置一些报销和支付的标准。
但实际上大多数患者都会经历“传统治疗”的失败，可以达到生物制剂的使用标准。
从患者的角度来说，肯定不愿意服用带有黑框不良反应警告的药物，和增加癌变风险的药物，但如果经过一定时间的沟通和教育，患者通常会同意使用最有效的药物。所以问题不应该归咎于患者身上。
除了医保和报销政策之外，让我们一起来看看，大部分患者未充分利用生物制剂和免疫抑制剂的原因。
毫无疑问，如果决定开始给某个IBD患者使用生物制剂，就像开始一个过关游戏一样，每一关的难度都比上一关更高。
如果准备使用生物制剂，首先需要与患者讨论治疗方案的获益和风险。之后送他们接受实验室检查，以确保没有结核感染或肝炎。
接下来医生可能需要与多个学科的专家进行沟通和评估。
接下来，安排药物注射、输液。后续定期实验室检查监测和患者教育的工作，会产生额外的工作量。
药物输注之后，会面临患者治疗期望和不良反应的诸多问题。诸如：为什么症状没有完全消失、出现一些皮损等问题。
维持IBD患者长期依从性是一项重大且耗时的挑战。
如果能顺利的获得症状改善，提高生活质量，让患者保持正常的工作和学业，显然一切付出都是值得的。
但是由于疾病的复杂性、费用报销和其他实际的压力，所有患者都达到理想的状况几乎是不可能的，存在多种不可控的因素。
因此，无论是医生还是患者，IBD的生物制剂或免疫抑制剂治疗，不适合谨慎求稳的人。至少，处方生物制剂和免疫抑制剂，比处方5-ASA或激素要困难得多。
因此，要求医生在治疗之前，需要仔细挑选最合适的药物给最合适的患者。实现这一目标，需要完整的支持团队和一定的时间。
三、IBD的个体化治疗
到目前为止，很多药物相关的大型临床试验，都是通过政府和药监部门上市审批的一个环节，并不一定能充分代表临床实践中的工作。
事实上，年发表的一项研究显示，真实临床实践中所有使用生物制剂治疗的IBD患者，只有31%符合药物注册试验的筛选标准。
因此，临床试验的结果存在一定的局限性，不一定适用于绝大多数患者。因此，仅根据临床试验结果用药、制定指南或治疗方案并不总是合适的。
对于IBD的治疗，需要考虑每个患者的个体化水平，并找到需要“降阶梯”或早期“强化治疗”的患者。
我们需要确定哪些患者具有潜在的高风险，哪些患者的风险较低。更重要的是，我们需要与患者明确沟通这些信息，帮助患者了解自己疾病进展的后果。
识别患有疾病并发症的高风险患者，就可以通过及时、强力的干预来阻止疾病的快速进展，并改变患者的病程。
从本质上讲，我们希望能对IBD进行预测并改变它的未来。
近期，研究人员开发并验证了一种工具，可以直观显示个体化的克罗恩病预测结果。
研究基于来自近名克罗恩病患者的数据，分析了病变部位、血清学标志物（包括ASCA，ANCA和CBir1）和基因的变量，开发了一个模型，来预测克罗恩病患者首次出现并发症的时间。
这个工具的名称为PROSPECT（个性化风险和结果预测工具），允许使用简单的输入控制面板，对结果进行实时个性化预测，然后给出风险随时间的变化曲线。
通过这一工具，患者和医生可以就何时开始最有效的药物治疗，共同制定出治疗决策（图2）。
PROSPECT工具的目标，是帮助患者理解肠道炎症的严重性、不可逆性和破坏性，可以基于风险对患者进行分层。
我们不希望IBD患者过于害怕他们的疾病，这种恐惧本身就会影响他们的生活质量，但我们确实需要他们更白癜风如何用药什么药治疗白癜风