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思考炎症性肠病的结直肠癌变筛查:是否该重新审视目前的指南？
文献来源:JCrohnsColitis.Jun28;12(7):-.
炎症性肠病患者常处于肠道炎症状态，因此发生结直肠癌（CRC）的风险增加。
近年来，虽然IBD患者患CRC风险有下降趋势，但仍高于一般人群。
针对这一情况，研究人员开展了许多相关研究，以监测IBD患者的癌变风险。
IBD患者发生结直肠癌的危险因素：
疾病持续时间较长
结肠受累
有结直肠癌家族史
假性息肉
合并原发性硬化性胆管炎
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识：
在IBD症状出现8年后进行筛查，随后监测间隔为1-5年，具体监测频率取决于个体风险因素。
美国胃肠病学协会（AGA）建议：
在IBD症状出现后8-10年进行首次筛查，随后每1至2年进行一次监测
伴随原发性硬化性胆管炎的患者，需在IBD确诊后每年监测一次
IBD癌变监测检查技术
建议在IBD患者中监测结肠癌时，使用高清设备而不是标准清晰度设备，以获得更清晰的图像和异型增生的检出。
大多数胃肠病协会推荐，使用染色内镜进行检查。
当没有进行染色内镜检查的资源和专业知识时，可以进行白光内镜结合黏膜随机活检。
最近的两篇研究发现，与染色内镜检查相比，高清内镜检查或内镜窄带成像术的异型增生检出率和操作时间更短。
年5月，JournalofCrohn’sandColitis杂志发表了一篇文章，研究了荷兰IBD患者进行肠镜检查后，发生结直肠癌的概率和类别。
点击回顾：炎症性肠病患者结肠镜检查后结直肠癌的发生率
这篇文章深入考察了IBD患者肠镜检查和结肠癌问题，其结果引起研究人员对当前IBD癌变内镜监测指南的思考。
这项研究考察了年至年间，居住在荷兰南部地区的IBD患者。旨在评估结肠镜检查阴性之后的6-60个月内，结肠癌的发生率和潜在病因。
进行结肠镜检查，是为了早期发现和预防潜在的结直肠癌变。因此，这项研究有助于改进当前内镜监测方案。
除了评估肠镜检查后出现结直肠癌（PCCRC）之外，研究人员还评估了结肠癌的整体发病率，和患者按照指南接受内镜监测的依从性。
这项研究共纳入例患者，溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）患者的中位随访时间，分别为8.8年和8.1年。
在所有患者中，共出现了20例结直肠癌（CRC）病例，总发病率相对较低，为0.77/患者-年。
其中有9例（45.0％），是结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC），即在结肠镜检查癌变阴性的6-60个月内，被确诊结直肠癌。
大多数患者（5例）是在结肠镜检查后的36个月内确诊结肠癌，或在诊断时已经是晚期（1期直肠癌），这些情况归类为“遗漏病例”。
其余4例分别是：不完全切除、肠道检查不足、随访间隔不合适、新发癌症。
结直肠癌变“漏诊”发生率高的一个可能原因是，大多数结肠镜检查不是为监测癌变，而主要是为了评估疾病活动度。
例如，仅有1例患者，在使用标准白光内镜检查时进行了随机活检。
在剩余的8例患者中，1例使用高清内镜检查，没有进行随机活检或染色内镜检查。另外7例进行了标准白光内镜检查，但没有进行随机活检或染色内镜检查。
此外，在9例患者中，有7例结肠镜检查发现处于疾病活动期，这可能进一步限制了癌变的发现。
因此，上述结果显示，目前的IBD患者内镜检查并没有很好的发挥癌变筛查的作用。
另一方面，使用标准结肠镜检查筛查和监测IBD患者结肠癌可能是不够的，需要使用增强可视化技术（例如高清、放大、染色），提高癌前病变的检出率。
另一个重要发现是，在20例发生结肠癌的患者中，有1/3是在IBD发病8年内检查出来的，而目前指南推荐进行癌变筛查的时间，是在IBD发病后8-10年开始。
根据目前的IBD癌变监测指南，推荐内镜癌变监测的起点：广泛性结肠炎发病后10年，左半结肠炎发病后15-20年。
但是，一项基于荷兰病理学数据库的研究发现，在出现结肠癌的IBD患者中，17-22％发生在推荐的监测起点之前，20.5％发生在IBD诊断8年内。
上述结果提示，除了癌变高风险患者（伴随原发性硬化性胆管炎）的患者之外，其他IBD患者可能也需要更早的内镜监测。
现有指南建议IBD诊断后8-10年开始监测癌变，原因是诊断后最初的8-10年内，结肠癌的绝对累积风险非常低，之后会随着疾病持续时间的增加而上升。
之前一项研究显示，IBD患者发生结直肠癌的累积风险：10年后为2％、20年为8％，30年为18％。
最近的一项基于人口数据荟萃分析，发现IBD诊断15年后结肠癌的风险为1.15％，20年后为1.69％，25年后为2.61%。
鉴于发生结肠癌的绝对风险较低，从成本-效益的角度来看，对所有IBD患者进行早期筛查可能是不合理的。
但是，应该研究发生结肠癌的高危因素，例如病变的范围，或炎症的严重程度。
建议在IBD治疗达到缓解后，进行一次专门的癌变筛查，以确认之前的监测没有漏掉任何异型增生。
这可能是一种有效的方法，但需要进一步的研究，证实其可行性和成本效益。
最后，值得注意的是，在20例发生结肠癌的患者中，有7例（35%）确诊结肠癌的年龄≥75岁。
这引发了另一个问题，即在IBD患者中，结肠癌的内镜监测是应该在某个年龄停止，还是无限期持续。
对于无高危因素的患者，美国预防服务工作小组（USPSTF）建议：不对75岁以上的患者进行常规筛查。
同样，美国医师学会建议：对于预期寿命10年的一般患者，不进行结肠癌筛查。而美国75岁人群的平均预期寿命小于10年。
在欧洲，大多数持续进行的筛查项目，最高年龄限制为70-75岁。
对于结肠癌风险高于平均水平的患者（包括IBD），目前还没有关于何时应该（或可以）停止监测的建议或指导。
无限期的持续监测不太现实，即使对于结肠癌高风险的患者，肠道准备、镇静和肠镜操作本身的潜在风险，可能会超过检测异型增生获得的益处。
因此，对于IBD患者，考虑患者年龄、合并症、既往炎症负担、原发性硬化性胆管炎和其他癌变风险因素的个体化方法，可能是未来的方向。
此外，在考虑停止癌变监测时，还应考虑早期结肠镜检查的结果。
最近的一项研究表明，在没有其他CRC的危险因素的IBD患者中，连续两次结肠镜检查阴性，随访时发生晚期结直肠肿瘤的风险非常低。
这提示了在老年IBD患者中，停止内镜监测的合理性。
总之，在IBD个体化医疗的时代，是时候重新考虑目前结肠癌监测“一刀切”的方法。
特别是需要重新思考，开始监测和停止监测的时机。
（本文仅供个人学习）
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沈水