作者：陈建军钟鸣
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（3）
摘要无论是腹腔镜或是开腹的结直肠手术中，肠管吻合通常是一项重要的手术步骤。尽管吻合器已广泛应用于当今各种肠道外科手术，手工缝合仍是临床工作中不可或缺的一环，吻合器吻合后常需要追加手工缝合加固，以确保吻合口的安全。
内"8"字缝合原属于一种用于皮肤、肌腱、白线、子宫等快速缝合的单层缝合方法，我们创新性地将其运用于腹腔镜结直肠手术中的肠管吻合和加固。内"8"字缝合肠道吻合法吻合基本步骤如下：
（1）缝合后壁时，距离一侧肠管切缘4mm处垂直经黏膜面进针浆膜面出针，至对侧肠管相应点浆膜面进针黏膜面出针；
（2）斜行45度回到同侧肠管，依此前顺序沿"黏膜-浆膜-对侧浆膜-黏膜"的顺序进针出针，两针间距5mm；
（3）最后在黏膜面收紧线头打结，黏膜面缝线呈"8"字，浆膜面显示两针缝线平行；
（4）缝合前壁时同理，依照"浆膜-黏膜-对侧黏膜-浆膜"的顺序进针出针，"8"字缝合朝向黏膜面，最后在浆膜面收紧打结，浆膜面缝线平行。不刻意追求肠壁内翻，但吻合口做好后在最后检查时，如发现有对合不满意处，可在此处浆肌层缝合加固1针。
年至今，我们共计采用内"8"字缝合法进行了38例肠管吻合口加固手术和24例吻合手术，对比研究显示，内"8"字缝合法吻合时间更短，医疗费用更低，无一例发生吻合口漏、残端漏或是出血等并发症，随访肠镜检查也未发现吻合口狭窄。我们认为，内"8"字缝合法具有安全和简便的优势，是一种值得推广的手工缝合方法。
无论是腹腔镜手术还是开腹手术，消化道重建均是结直肠手术中的重要步骤，而胃肠吻合是消化道重建中的关键技术。多年来，肠管吻合技术在不断改进，无论是端端吻合、端侧吻合或是功能性端端吻合，还是吻合器吻合或是手工吻合，都旨在寻找一种更安全简便的肠管吻合方式，以确保手术的成功。
尽管吻合器已广泛应用于当今各种肠道外科手术，然而，手工缝合仍是临床工作中不可或缺的一环。通常认为，肠管吻合口的愈合取决于吻合口的血供和张力，同时也需要吻合口组织层次的严密对合，尤其是浆膜层之间的对合，这既能促进吻合口愈合，又能避免吻合口出血。管状吻合器和直线切割吻合器使用简便，较传统手工吻合更具有吻合口均匀钉合的优点。
但在临床实践中我们发现，因吻合器械本身原因，时而会有如脱钉或是成钉高度不良所造成的吻合口漏和吻合口出血等严重手术并发症出现。因此，为了实现对手术安全性的极致追求，许多外科医生在吻合器吻合后，还会对吻合口或是肠管的残端进行追加手工缝合加固，笔者团队亦是如此。
在腹腔镜右半或左半结肠切除吻合后，我们通常会对吻合口及横结肠残端做手工缝合加固，以减少吻合口漏及结肠残端漏的发生，同时也避免吻合口出血。笔者相信，在腹腔镜和吻合器吻合技术已广泛应用于结直肠手术的今天，手工缝合技术仍旧、也将永远是结直肠外科医生们必须掌握的一项基本技能。手工缝合法行肠道吻合的方法很多。
近年来，随着以内"8"字缝合法为代表的各种新型肠道吻合方法在胃肠道手术中的不断尝试，内"8"字缝合法在肠道吻合方面应用的安全性与疗效亟待评估。本文结合笔者团队使用内"8"字缝合技术进行肠道吻合的经验和相关文献，谈谈自己的体会。
一、肠管缝合方式
手工缝合法主要分为单层缝合法和双层缝合法（全层加浆肌层间断缝合），两者各有利弊。双层缝合法具有闭合肠壁彻底和增加吻合口拉力强度的优点，但是肠壁内异物反应大，容易造成肠壁内层血液循环不良，术后容易形成瘢痕引起肠管狭窄，而且操作时间较长。
而单层缝合法更符合生理结构，各层组织的直接对合对局部血液循环影响小、血供较好，组织反应轻，操作简单。过去受传统观念影响，许多外科医生倾向双层缝合，认为其可降低吻合口漏发生率。但近期动物实验表明，单层缝合的炎性反应更轻，血管生成早，数量多，有利于吻合口的愈合；双层缝合则容易造成吻合口狭窄。
有研究表明，单层缝合与双层缝合在吻合口漏的发生率上差异无统计学意义。因此，目前外科医生们提倡将单层缝合法用于肠管吻合。
笔者团队尝试过包括单层间断缝合、外"8"字缝合或是浆肌层缝合等对吻合口或结肠残端进行加固缝合的方法，无论何种缝合方法，皆有其局限。单层间断缝合由于间距较大，在吻合口肠管的减张和止血效果方面皆不甚满意。
由于吻合口出血通常发生于肠管的黏膜面，故浆肌层的加固缝合仅起到了抗张力的作用，而无法避免吻合口出血的风险。同样，外"8"字缝的主要作用是浆肌层的"8"字对合，而对于黏膜层的对合和止血效果类似于单层间断缝合。笔者团队一直在寻求更完美的肠管缝合加固方法。
(未完待续)
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