结直肠癌是一种全身性疾病，仅靠单一学科、单一治疗方式无法治愈。随着创新药物的不断研发，肿瘤精准医学已发展到分子水平、基因水平，将来还有蛋白修饰、调控等，多学科合作诊疗（MDT）模式应运而生。越来越多的临床实践证实，结直肠癌MDT诊疗方案更具有合理性和科学性，能明显改善肠癌患者预后，提高患者临床获益，为更多患者带来生的希望。
对于结直肠癌的诊疗，现在越来越倡导全程管理、个体化精准治疗，MDT诊疗模式在其中如何体现其作用？结直肠癌MDT诊疗模式前移至门诊带来什么样的效果？高发病率、高死亡率，结直肠癌MDT诊疗路在何方？《医师报》联合罗氏启动“变不设限健康肠在”结直肠癌MDT规范化诊疗系列访谈项目。本期访医院消化道肿瘤病区主任朱梁军教授就结直肠癌全程管理、MDT门诊设立经验、MDT规范化诊疗模式推广等带来经验分享。
全程综合管理
提升结直肠癌患者生活质量
“结直肠癌很难通过一种方法，或一种手段来达到治愈。尤其是中晚期患者，要根据现有的规范、最新研究进展，综合应用所有现代化手段，包括外科手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗等，进行全程综合管理，总体目标是提高患者的生活质量。”朱梁军教授介绍。
结直肠癌全程管理体系的核心多学科综合诊疗（MDT）。每个MDT团队至少要包含高年资的医生，至少要有外科、内科、放疗科、病理科及影像科的医生参与。“医院来说，其实我们本身就相当于一个大的MDT团队，且分工更为精细。晚期结直肠癌经常伴有肝转移、肺转移、腹腔转移、附件转移等，因此要囊括更多的团队成员，包括胸外科、肝胆外科、普外科，甚至妇产科的医生。同时，随着新治疗药物的不断涌现，还需要有临床药师的共同参与。”
在临床具体实施全程管理过程中，要考虑每位患者的具体特征。如肿瘤到底位于肠道的哪个部位。“我们现在已经认识到，晚期肠癌在左侧和右侧其分子病理、胚胎起源、血供都存在差异，完全是两种不同类型的结直肠癌病变。同时要根据基因检测RAS/RAF突变状态、有没有错配修复基因的缺失、有没有BRAF突变等，进行具体分析。”朱教授表示，此外还要考虑患者的身体状态，是否合并其他一些慢性病，能不能耐受一些较强的治疗方法；患者对治疗的期望以及经济承受能力等，都要进行综合考量。
推广结直肠癌规范化MDT诊疗已成趋势朱教授介绍，MDT诊疗模式在国外开展较早，在20世纪六七十年代就已兴起，并获得很好的普及。“我国由于地域差异，一些大城市、大医院可能开展较早，总体来说，是在年开始由国家卫健委在全国范围推广MDT模式。当时选择了38家核心单位作为试点推进。医院医院加入了一期试点。”
随着对结直肠癌疾病认识的不断加深以及对MDT诊疗模式运行的逐渐成熟，目前国内大城市、大医院对于结直肠癌MDT诊疗模式已经比较规范。由于科室配备较全面，治疗策略的实施也比较方便和成熟。医院还没有接受这样的理念治疗，因此，医院在各自省内开设结直肠癌防治联盟，往基层单位、积极向基层单位、医院推广MDT规范诊疗模式。
“最近，医院万德森院士牵头设立了中华结直肠癌MDT联盟，计划在全国26个省市设立分盟，推行各地区的MDT诊疗模式，使MDT规范化诊治能更好地普及到基层单位。医院的具体情况不同，但目前大家都已经意识到凭某个人某方面的专长很难解决患者的具体问题，因此都比较支持，投入了很大的热情。医院作为中华结直肠癌MDT联盟主席单位之一，也在6月20日牵头筹建成立了中华结直肠癌MDT联盟江苏分盟，以便更好地规范肠癌全程化管理理念、推广肠癌MDT模式，提高全省结直肠癌的诊疗水平。”
设立MDT门诊
更好地践行全程管理理念
朱教授介绍，医院从年就已经开设了定期结直肠癌MDT门诊，每周二上午10:30-12:30两个小时。“我们不仅针对日常住院病房中一些疑难病例进行MDT模式讨论，更是把工作前移到门诊。医院看病时就能接触到我们整个团队，由内科、外科、病理、影像、放疗科等专家联合坐阵，根据患者具体情况实施诊疗策略。”
“从年到现在近两年的运行情况看，MDT门诊确实给患者带来了极大的获益。很多疑难杂症或以前治疗效果不好的患者，经MDT诊疗治疗后，疗效得到了明显提高。一些晚期结直肠癌肝转移、肺转移的患者，通过我们MDT团队反复讨论修正治疗方案，生存5年以上甚至超过6年的都比较多。同时，我们也进一步宣传了MDT诊疗的理念和意义，很多患者都慕名而来，预约我们的MDT门诊进行全程管理。”
作为江苏分盟的主导单位，医院也承担了全省的肿瘤防治重任。朱教授表示，古人云，上医治未病，真正到疾病后期就晚了。因此，医院一直在开展基层结直肠癌的防治工作，同时将MDT诊疗模式推广医院医院，现场演示MDT会诊。
创新理念和治疗策略
为患者带来更多获益
“今年中华结直肠癌MDT联盟与罗氏等公司开设的‘结直肠癌MDT云诊间’，通过线上直播的形式，使MDT规范化培训内容得到更广泛的传播。最近我们在“云诊间”一共开了3场MDT会诊，每次2小时左右，讨论6个病例，每次由3个县市级单位通过网络分享病例，并由我们MDT核心成员进行线上指导，提供合理的治疗方案。从目前来看，得到了县市级单位的广泛认可，大家参与的积极性非常高。这一模式也确实弥补他们的不足。医院外科技术力量比较强，放疗、病理等相对薄弱，我们会针对其薄弱环节进行弥补，解除困惑，使他们对患者治疗的全程管理概念更加清晰，患者也得到更好的获益。”
朱教授表示，“云诊间”为推广规范化MDT诊疗提供了便利，更加高效、务实。“以前网络通讯技术不那么完备，尤其是结直肠癌诊疗涉及到很多影像病理的图像，网络实时共享存在困难。通常我们需要周末组建团队，医院进行讨论。现在通过网络云诊间，可以实现实时共享患者资料，极大地提高了诊疗效率。”
科技的发展为疾病诊疗带来了便利，治疗药物的发展、治疗模式的变革也为患者带来了更多生存获益。“既往面对各种新的治疗手段通常都要根据别人的经验，大样本临床数据，成熟以后再推广使用。现在随着网络通信的发展，国外新的药物研发，新的研究成果，我们都能很快得到共享，及时应用临床，也欣喜地看到有很多患者确实取得了非常好的效果。然而另一方面，我们也看到，我国结直肠癌的发病率呈现上升趋势，每年结直肠癌发病人数接近40万，死亡人数19万左右，接近一半。提高患者生存率和生活质量的整体目标，任务依然艰巨。因此，我们不仅仅要去接受别人的新理念、新成果，应该根据国人的情况，通过MDT团队合作，开展多中心临床研究，探索更多新的诊疗策略，克服临床遇到的种种困难，为患者带来更多获益。”
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