Part15
传染病之结核病
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率越发强烈。除少数发病急促外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
一、病原学特点
结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，放线菌目，其中致病的种为MTBC，该复合群包括8个亚种，最常见最重要的人致病菌是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌是一种无孢子、细长、需氧杆菌，直径0.5～3μm。分枝杆菌，包括结核分枝杆菌革兰染色不易着色，一旦着色，很难被酸性乙醇脱色，这一特点可证明这是抗酸杆菌（AFB）。其抗酸特性主要是由于生物体中高含量的霉菌酸、长链交联脂肪酸和其他细胞脂质成分。其他具有部分抗酸特性的包括诺卡菌、红球菌、米克戴德军团菌、原生动物门的等孢球虫和隐孢子虫。在分枝杆菌细胞壁中，脂质（例如霉菌酸）与下面的阿拉伯半乳聚糖和肽聚糖连接。该结构导致细胞壁的渗透性非常差，降低了大多数抗生素的有效性。
二、临床表现
侵入不同部位表现不一。肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或症状轻微而被忽视，若病变处于活动进展阶段时，可出现以下症状：多在午后体温升高，一般为37～38℃之间，患者常伴有全身乏力或消瘦，夜间盗汗，女性可导致月经不调或停经。
肺部结核
咳嗽、咳痰是肺结核最常见的早期症状，痰内带血丝或小血块。
胃部结核
临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，患者有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。
肝结核
最常见的症状为发热和乏力。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热。
肠结核
临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略。因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状。
实验室检查
涂片检测：将患者的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。对于痰标本病原学检测（包括涂片、培养和分子生物学检测等）为阴性的肺结核患者，推荐采用BALF和支气管镜下活检技术，以进一步获取病原学和病理学证据。
X线检查：不但可早期发现结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。
结核菌素试验：（1）阳性表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。（2）阴性提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。①结核菌感染后，需4～8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳患者，结素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重患者对结素无反应。④其他：如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）患者和老年人的结素反应也常为阴性。
淋巴细胞培养+γ干扰素释放试验：比结核菌素试验（PPD）皮试更敏感和更特异，不受既往卡介苗注射的干扰，但不能区分隐性感染或活动性结核。
分子生物学方法：PCR-TB。
诊断依据
根据病因、临床表现及实验室检查即可确诊。
三、治疗原则
在确定治疗原则和选择疗法之前，应确定结核病的类型和现阶段病灶进展及好的情况，并检查肺以外其他部位有无活动性结核存在。同时遵循以下治疗原则：
1、早期病变中的细菌多，药物容易发挥作用；
2、剂量适宜既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患者也易耐受，毒性反应不大；
3、联合用药可防止耐药性产生，联合用药还可针对各种代谢状态细菌及细胞内外菌选药，已达到强化药效的目的；
4、用药不能随意间断，间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求，用法也有一定规律，不属间断疗法；
5、化疗要坚持全程，目的在于消灭持存菌，防止复发，全程不一定是长程。
只有遵循以上五个原则、早期、适量、联合、规律、全程，才能确保治疗彻底。
四、结核预防
预防结核病的最佳方法是快速诊断和隔离感染病例，并进行适当的治疗，直到他们无传染性（通常适当治疗后2～4周）并且疾病得到治愈。其他策略包括卡介苗（BCG）接种和治疗那些发展为活动性结核高风险的LTBI患者。
整理/吴苗
编辑/周怡璇
审核/董瑞
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