讲者：医院胃肠外科孟凡强
整理：张莉涓
减孔减人的腹腔镜结直肠肿瘤手术是由单人操作的减孔手术，用来切除结直肠肿瘤。
上图是日本的一个学者的开展过程，是先从传统的手术然后到减孔手术，然后到一个单孔加一的手术和单孔的手术。医院的手术过程与日本的技术不太一样，是从传统手术到单孔的手术，再到单孔加一的手术，一直到减孔的手术。
病例1：内外科联合的微创手术
内科和外科联合完成的一例微创手术
上图病例是内科和外科联合进行的手术，能够使患者获得益最大化。手术通过肠镜确定肿瘤部位，然后通过腹腔镜单孔切除肿瘤，术后给予患者引流，手术效果好，患者恢复很快。
病例2：直肠癌
直肠癌病例
上图为一例直肠癌患者，确定肿瘤分期以后，术前采用核磁共振和增强CT来明确肿瘤部位、肿瘤的大小和肿瘤淋巴结转移情况，并确定肿瘤供应血管的情况、手术清扫范围，以及可能遇到的意外出血等情况，事先给以充分的判断和评估。然后给患者行单孔直肠癌微创手术，术后效果非常好。
术中场景图
术中原本需要三、四个人的手术，甚至四个、五个孔以上的手术，现在变成了只需要两个人，一人扶镜一人进行操作即可完成整个手术，这使复杂的手术过程简单化，既节约人力又节约器械，是一种新的尝试。
此外，术中视野清晰，通过较少的人数完成相对复杂的手术，可谓一种手术技术的创新。
切除的标本及病理诊断
术中标本切除的非常彻底，病理也证实术中清扫的范围和淋巴结清扫情况都达到了相关指南的要求。
病例3：乙状结肠癌手术
图为乙状结肠癌患者手术
在一例乙状结肠癌患者的手术中，我们发现通过单孔术中切除肿瘤非常困难，为此增加了一个孔，这样使一个原本不可能实现的单孔手术变成创伤很小也可以完成的乙状结肠癌切除术。
术中标本
值得一提的是，术中我们另外增加了一个戳卡进行引流，这样可以使患者的创伤变得相对较小。术后病理提示，23个淋巴结当中有2个转移，说明切除的标本也非常符合肿瘤学根治原则。
病例4：局部晚期T4b肿瘤
患者的诊断分期是局部晚期的T4b，肿瘤已经侵出肠道，周围脏器受累，通过使用三个孔的减孔手术对肿瘤进行了根治切术。
病例5：T4b结肠癌
上图为一例T4b右半结肠癌患者。术前评估之后，请泌尿外科进行术中输血管支架的植入，避免输血管的损伤。术后病理提示肿瘤对输尿管累及，说明患者是非肿瘤性的直接侵犯。该手术使患得到及时有效的救治，也使创伤降到最低。
病例6：直肠癌
直肠癌患者CT
上图为经新辅助化疗后的直肠癌患者，其病灶周围的淋巴结转移明显好转，这使手术难度降低。术中我们使用减孔（三孔）的手术方式切除病灶，清扫了淋巴结。
直肠癌术中标本
术中切除标本的病理提示，肿瘤切缘安全，术中冰冻切片也予以证实切缘阴性。
病例7：直肠癌
上图为直肠癌患者一例，患者的肿瘤距离肛门特别近，肿瘤距肛缘2公分，侵犯肠壁全层，外膜也不光滑。这样的患者过去只能选择一种手术方式——肛门切除术。该术创伤大，且患者年轻，行肛门切除术也将破坏很多脏器的功能，不利于患者的生活质量。
我们采用新辅助放化疗将肿瘤缩小缩进肛门里，使肿瘤距肛门约3~3.5公分，然后行减孔腹腔镜手术，使患者的肛门予以保存，改善了患者的预后，提高了生存质量，患者获得利益最大化。
切除的标本
手术按照TME的标准完成，切除之后标本病理提示，25个淋巴结中有2个转移，肠系膜下动脉周围淋巴结未见转移。
术中复查的肠镜
患者的吻合口距离肛门口只有1~2公分，但是患者经过肛门功能训练之后，已经基本恢复正常生活。
病例8：直肠癌低位保肛
图为直肠癌低位保肛患者术中效果图，患者的腹部没有刀口，仅有几个trocar孔，我们将标本从肛门自然孔道取出，患者创伤小恢复快。
病例9：直肠癌
上图为三孔直肠癌手术术中图，术中任何一个操作都可以按照常规的腹腔镜四孔、五孔的效果进行。说明单人操作既降低了手术的误损伤，又增加了手术的安全性，同时也节约了人力物力，患者获得创伤最小化，符合目前微创肿瘤根治的原则。
病例10：胃肠道间质瘤
图为胃肠道间质瘤患者CT及手术标本。患者的肿瘤部位距离肛门约2~3公分，过去这样的病例，手术切术肛门是不二的选择，但现在可以通过先进的减孔腹腔镜辅助手术方法使手术简单化，而且使肛门的功能得以保存。
术中肿瘤切除的非常完整，患者现在术后半年随访一直没有复发迹象，因此，可以说这是一个肠壁的局部全程切除和缝合，患者获益显著。
病例11：乙状结肠癌T4b
图为一例乙状结肠癌T4b患者的CT，患者的乙状结肠癌位累及输尿管之后引起肾水肿，行新辅助化疗使肿瘤缩小后再进行手术，能够使患者的创伤降到最低，而且使肿瘤得到最大程度的根治，目前患者术后效果良好。
减孔减人的腹腔镜手术可以节约人力物力，手术视野清晰，实现了手术的精细化，减少患者的创伤，提高了患者生活质量。希望更多医生的手术简单化，造福患者。
张莉涓赞赏
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