今日问题：息肉切除标本取材时需注意哪些？
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结直肠癌起源于腺瘤或非腺瘤性异型增生，后者主要指侧向发育型肿瘤（LST），即直径≥10mm、垂直轴较小、沿肠腔匍匐样生长的肿瘤。根据肿瘤形态（如表面是否呈结节状生长）可分为颗粒型LST（LST-G）及非颗粒型LST（LST-NG），研究表明二者的黏膜下浸润形态有所不同。
来自日本东京国际肿瘤中心的Saino教授等对LST黏膜下浸润的危险因素及浸润类型进行了研究分析，结果在线发表于近期的Endoscopy杂志上。
该研究的纳入标准为经内镜黏膜下切除术（ESD）或外科手术整块切除的直径大于10mm的LST，所有病变均经组织病理学确诊为腺瘤或腺癌；排除标准为内镜下切除术后复发或残余的病变、鳞癌、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病以及分块切除的病变。
研究者将＞10mm的结节称为大结节，凹陷则定义为周围界限清晰的环周深凹陷。基于工藤分型及临床分型，将腺管开口分为8型：I、II、IIIs、IIIL、IV、VI（非浸润性）、VI（浸润性）及V型。I～IV、V与工藤分型的定义一致，浸润性VI指不规则、弯曲的腺管分型，与周围正常黏膜区分明显。
记录内镜检查的相关信息包括：病灶大小、类型（LST-G、LST-NG）、形态（大结节、SMM抬高和凹陷）、部位、腺管开口分型。如果依据临床分类将腺管分型定义为非浸润性，认为LST为腺瘤、黏膜内癌（Tis）或黏膜下浅层浸润癌（T1a），由于淋巴结转移风险可忽略不计，则行ESD；反之，如果腺管开口分型为浸润性，则认为病灶为黏膜下深层浸润（T1b），行手术切除。
根据内镜下切除标本的浸润深度，将病灶分为腺瘤、黏膜内癌（pTis）、黏膜下浅层浸润癌（pT1a，浸润深度＜um）、黏膜下深层浸润癌（pT1b，浸润深度≥um），其中黏膜下层浸润深度为黏膜肌层的下缘至浸润最深处的距离，如果黏膜下肌层不易识别，则从肿瘤表面开始测量。
图1LST黏膜下浸润的典型内镜下表现
a为LST-G的凹陷处(0-IIa+IIc)；b为LST-NG的凹陷处（0-IIc）；c为凹陷处的黏膜下肿块（SMM）样抬高（(0-IIa+IIc)）；d-f为LST-G的大结节处。
黏膜下浸润的类型分为大结节下、凹陷区域下、LST-G型的多灶浸润、SMM样抬高区、SMM样凹陷区、LST-NG型的多灶浸润，如图2所示。
图2结直肠LST黏膜下浸润的典型内镜图片（a、d、g、j、m、p为非放大、普通内镜图片；b、e、h、k、n、q为放大色素内镜图片,c、f、i、l、o、r为示意图）
a-c为LST-G大结节下的浸润，表现为不规则、部分扭曲的腺管开口（VI非浸润性）；d-f为LST-G凹陷区域的黏膜下浸润，表现为扭曲的腺管开口（VI浸润性）；g-i为LST-G黏膜下多灶浸润，表现为长、脑回状腺管开口（IIIL、IV型）；j-l为LST-NG型SMM样抬高区的黏膜下浸润，表现为扭曲的腺管开口（VI浸润性）；m-o为LST-NG凹陷区域的黏膜下浸润，表现为凹陷区域内扭曲的腺管开口（VI浸润性）；p-r为LST-NG黏膜下多灶性浸润，表现为短圆、长腺管开口（IIIs、IIIL）。
最终共纳入例患者的例LST，其中（50%）例为LST-G，（50%）例为LST-NG。将R0切除定义为水平切缘及基底切缘均为阴性的整块切除，ESD组和手术组的R0切除率分别为96%（/）和99%（/），两组中pT1b的比例分别为9%和58%。
LST-G组中，80例（19%）为黏膜下浸润癌，绝大多数浸润（67/80，84%）位于大结节下或凹陷区下，其中深层浸润的比例为85%（57/67）；16%（13例）的浸润为多灶性，深层浸润的比例为46%（6/13）。
所有的pT1a肿瘤的腺管分型为III、IV、非浸润性VI，凹陷区域下的黏膜下深层浸润病灶被诊断为浸润性腺管开口的比例为80%、而位于大结节下及多灶性黏膜下深层浸润病灶的相应比例分别仅为43%、17%。
LST-NG病灶中，39%的病灶为黏膜下浸润，其中55%位于SMM样抬高或凹陷区域（82%为深层浸润），而45%的多灶性浸润中，深层浸润的比例为21%。97%的pT1a病灶的腺管开口分型为III、IV或非浸润性VI，依据腺管开口诊断浸润性癌的比例在SMM样抬高区域、凹陷区域及多灶病变的准确率分别为83%、68%、73%。
LST-G病灶中，单因素及多因素分析均显示，预测pT1b的因素包括大结节（≥10mm）、凹陷区、浸润性VI/V型腺管开口，其中以凹陷区的OR值最大。LST-NG病灶中，单因素分析显示相关因素分别为病灶体积、SMM样抬高及凹陷区、浸润性VI/V腺管开口分型。多因素分析包括除肿瘤体积之外的上述因素，其中以SMM样抬高和凹陷区的OR值最大。
关于黏膜下深层浸润的内镜特征分析显示，LST-G病灶中，大结节的敏感性最高，凹陷区和浸润性VI/V分型的特异性及阳性预测值（PPV）最高。LST-NG病灶中，拥有最高敏感性、最高特异性及PPV的因素分别为凹陷区、浸润性的VI/V分型。
该研究指出了颗粒状及非颗粒状LST黏膜下浸润类型及腺管开口类型的区别。同时内镜下判断浸润深度十分重要，因为它决定下一步需采取的治疗方案：内镜下治疗或手术切除，该研究表明，对于LST-G型，大结节的敏感性较高，大结节结合腺管开口分型则增加准确率。对于LST-NG型，联合凹陷区及腺管开口分型进行判断十分重要。
综上，研究者得出结论，对于有大结节的LST-G及有凹陷区的LST-NG，由于黏膜下浸润及多灶浸润风险高，内镜下需整块切除。