姜教授的话很重要
作医院夏璐
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
关于结核与炎症性肠病的一些问题
IBD与结核（一）
生物治疗的患者应每年进行潜伏性结核感染筛查吗？
IBD与结核（二）丨早期结核菌素皮肤测试对IBD潜在结核感染诊断的优势
IBD与结核（三）丨在结核低发病率的中国东部地区潜伏结核病高感染率及相关危险因素
IBD与结核（四）肠道菌群改变对肺结核易感性的引发作用
IBD与结核（五）
医生对于抗TNF治疗相关结核筛查的认知差异和实践障碍
IBD与结核（六）
对东亚人群使用抗肿瘤坏死因子治疗炎症性肠病并发症的理解
IBD与结核（七）
腹腔结核：年轻医生容易忽视的经典疾病
IBD与结核（八）鉴别肠结核和克罗恩病的贝叶斯荟萃分析模型
IBD与结核（九）肠结核与克罗恩病的病理鉴别诊断
本次北京医学奖励基金会IBD专委会ClinicalMasterClass由安徽医大一附院胡乃中教授承办，主题是“肠结核鉴别诊断和治疗中的相关疑难问题”，被欧阳钦教授誉为“小题目，大文章”，尤其是有多位临床病理学家、结核病专家共同参与，令我们这些消化科医生获益匪浅。
图片说明：会议现场
肺外器官结核病中最多见的是肠结核（TB），分为原发性和继发性两种，原发性多见于小儿，与肺结核有相同的原发综合征，即结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结炎。继发性者多来源于活动性空洞型肺结核，分为溃疡型和增生型两类。其基本病理取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的关系，即对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响了病理性质。从临床表现包括内镜有时很难鉴别肠结核和肠道克罗恩病（CD），病理诊断是临床医生的重要参考依据，大师班医院病理科姜支农教授为大家进行了“肠结核与克罗恩病的病理鉴别诊断”专题演讲，现将姜教授的部分讲课内容整理与大家分享如下。
目前临床并没有明确标准来界定肠结核和克罗恩病的分级病理诊断，姜教授根据自己的临床经验进行了总结，姜教授特别指出，以下标准是他本人针对肠镜活检标本病理诊断的个人经验，仅供参考。
第一类诊断：考虑结核等感染性疾病
诊断用语：倾向（首先考虑）结核等感染性疾病，需结合临床排除CD及其他肉芽肿性疾病。
病理形态：肉芽肿大，伴有坏死或肉芽肿内脓肿，伴有其他支持结核的依据。
*但即使是第一类诊断，也不能完全排除CD，且不适合手术标本。
第二类诊断：考虑CD
诊断用语：倾向CD，需结合临床排除TB等感染性疾病；
或：CD和TB等感染性疾病均有可能，倾向CD
病理形态：活检取材多，肉芽肿小（μm以下），数量少，无融合，无坏死改变，伴有其他支持CD的依据。
第三类诊断：较难区分TB和CD
再细分为三类：
1.TB可能略大
诊断用语：CD或TB均有可能，如临床TB相关检测（+），建议先抗结核治疗后复查，或：TB及CD均有可能，鉴别诊断困难，略倾向于TB；
病理形态：无坏死或脓肿；肉芽肿大（直径大于μm）；伴肉芽肿融合或肉芽肿内无细胞区。
2.CD可能略大
诊断用语：CD和TB等感染性疾病均有可能，鉴别诊断困难，略倾向于CD
病理形态：肉芽肿形态支持CD，无坏死、肉芽肿融合等改变，但：
-肉芽肿中等大小（~μm）；
-或：肉芽肿小，但数量较多或活检组织少；
-或：存在TB的较多次要病理特征。
3.病理无法区分
诊断用语：CD或TB可能性较大，请结合临床。
病理形态：肉芽肿无坏死，肉芽肿形态无法区分TB或CD。
关于TB的病理辅助检测，目前临床应用的抗酸染色阳性率为10%左右，特异性较高但存在假阳性，因此需要病理医生仔细阅片，姜教授也与我们分享了一例CD因肠组织标本抗酸染色假阳性误诊为TB的病例，并且提到吴小平教授曾经说过的一句话，反复长期病程的患者，多数是CD。
姜教授还分享了CD与TB病理鉴别诊断的一些体会：
肠TB的部分肉芽肿与CD的肉芽肿形态相似，活检组织少时易把TB误诊为CD，在病变处取材多，多数TB能看到肉芽肿。在手术标本中大型肉芽肿、融合肉芽肿不少见，有时也可见到坏死性肉芽肿，容易误诊为TB，如忽视手术标本大体检查容易将CD误诊为肠TB，但也有部分手术标本通过病理无法区分CD和TB。
最后，姜教授对我们内镜医生提出了要求：
在病变处（溃疡及周边）应多块取材，还应在多节段多部位取材，其中涉及CD标准化取材的要求、对细微病变也要重视取材，以及对远端大肠和胃镜的活检。
姜教授在短短20分钟的讲课时间里浓缩了他多年在肠TB和CD病理鉴别诊断领域的经验，今天这篇短短的文章也只是挂一漏万，所以，今后有这样的专题讲座，大家一定不要错过，如有临床难以鉴别的病理，也不要放过和病理医生充分讨论的机会。
（以上内容得到姜支农教授授权发布，仅供学术交流）
赞赏