分析艾滋病合并血流感染病原体分布及耐药性，为临床诊治提供参考。方法收集年1月至年1月在住院的96例艾滋病合并血流感染患者的临床资料，对其血培养分离的病原体分布和耐药情况进行描述性分析。结论艾滋病合并血流感染的患者中真菌检出率最高，尤其是马尔尼菲篮状菌和新型隐球菌。新型隐球菌的病死率高，预后差。
对于CD4+T淋巴细胞(简称CD4细胞）＜个/μL的艾滋病（AIDS）患者，容易并发各种机会性感染。艾滋病合并血流感染的患者，机会感染的病原体种类多且复杂。临床通常在确诊前都采取经验性用药，在治疗初期即使用高级别抗生素，如碳青霉烯类和糖肽类。这些抗生素的滥用将引发新的耐药菌株的出现。本文通过分析96例艾滋病合并血流感染患者的病原体种类和药敏情况，了解近年来艾滋病合并血流感染的病原体分布的新变化以及耐药性，为临床诊疗提供建议和参考。
对象与方法
1.1
对象
年1月至年1月在住院的例艾滋病患者，诊断符合《艾滋病诊疗指南》，艾滋病病毒（HIV）阳性检测均送由疾病预防控制中心用蛋白印迹试验（WB）法确认。
1.2
方法
◆复数菌感染的判定：单次静脉血培养分离菌株≥2种，或同一次送检血培养中连续3瓶分离出≥2种菌或者其他病原微生物的血流感染。血流感染根据临床表现和血培养阳性结果的综合诊断。
◆采用BD公司全自动细菌血培养系统BACTECFX和配套培养瓶（成人需氧微生物培养瓶、成人厌氧微生物培养瓶及真菌瓶）；BDPhoenix细菌鉴定药敏分析系统和配套试剂。赛默飞的真菌药敏板卡和配套试剂。
◆96例患者血液标本由病房护士采集，每例病人选择需氧、厌氧血培养瓶以及真菌瓶采集8~10mL接种，及时送检。采集时间要求在病人入院时、发热寒战时、或用抗菌药物之前，且尽量送检双侧双套标本。标本的接种、细菌的分离培养等操作方法按照《全国临床检验操作规程》第四版操作。其鉴定和药敏实验依据BDPhoenix全自动微生物鉴定药敏分析仪，其药敏结果参照CLSI抗菌药物敏感性实验标准判读，并用相对应质控菌株做好质控。
1.3
统计学处理
应用WHONET5.6软件处理和分析培养结果，同一患者重复相同菌株时仅分析第一株结果。采用SPSS23.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1
血培养病原菌种类及构成比
例艾滋病患者中，例患者送检血培养，其中96例艾滋病合并血流感染患者，血流感染的检出率为24.2%，分离的株病原菌的构成及分类见表1。
2.2
复数菌感染检出情况
96例艾滋病合并血流感染患者中有10例复数菌感染（10.4%），其中马尔尼菲篮状菌与其他细菌共同感染共有7例，分别为马尔尼菲篮状菌+藤黄微球菌、马尔尼菲篮状菌+非结核分枝杆菌、马尔尼菲篮状菌+结核分枝杆菌、马尔尼菲篮状菌+奇异变形杆菌、马尔尼菲篮状菌+表皮葡萄球菌、马尔尼菲篮状菌+腐生葡萄球菌、马尔尼菲篮状菌+新型隐球菌；新型隐球菌合并其他细菌感染，共有2例，分别为新型隐球菌+肺炎克雷伯菌、新型隐球菌+伤寒沙门菌；1例为沙门菌+金黄色葡萄球菌+奇异变形杆菌。
2.3
临床特征
96例艾滋病合并血流感染者中，细菌感染组26例，真菌感染组70例，常见的临床症状和体征、治疗后转归、CD4细胞计数等临床资料见表2。
比较两组之间10个常见临床症状及体征的出现率。发热、肺部感染、口腔真菌感染、咳嗽咳痰、电解质紊乱、头痛头晕、恶心呕吐等症状在两组中的出现率无差异。真菌组中（30.0%，21/70）患者出现皮肤病变、皮损的概率高于细菌组3/26（P=0.）。真菌组中（55.7%，39/70）淋巴结肿大出现率显著高于细菌组（3/26）（P=0.）。
意识不清症状出现在真菌组（12.9%，9/70）的概率高于细菌组（1/26）（P=0.）。比较两组之间治疗后转归，细菌组好转率高于真菌组，差异无统计学意义（P=0.）；真菌组的病死率显著高于细菌组（21.4%比0）（P=0.）。比较两组之间CD4细胞计数，真菌组在＜50个/μL范围内的比例要显著高于细菌组（P=0.）。复数菌感染的10例中，发热、肺部感染和口腔真菌感染患者均为7例，其他病例伴有气促、胸闷、咳嗽咳痰、头晕头痛、恶心呕吐、皮肤病变、淋巴结肿大等症状；3例患者好转，病死4例，未愈/自动出院3例；CD4细胞均＜50个/μL，其中有9例CD4细胞均＜5个/μL。
2.4
药敏结果
真菌临床疗效分析
分析56例合并马尔尼菲篮状菌的临床用药以及治疗转归。除12例未用抗真菌药物病死或自动出院外，其余44例均接受抗真菌药物治疗。其中22例采用两性霉素B静脉滴注，治疗2周。后改为伊曲康唑口服10周。另外22例采用伏立康唑静脉滴注，治疗1周后，改为口服伊曲康唑，不超过12周。维持治疗的同时联合HAART，直至CD4细胞计数上升至≥个/μL。两组不同治疗方案转归情况见表3。
新型隐球菌药敏：15例新型隐球菌对两性霉素B、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑，伊曲康唑敏感率均为%。按照指南推荐的诱导期使用两性霉素B+5-氟胞嘧啶，维持和巩固期使用氟康唑的用药方案，新型隐球菌的患者转归情况仍较差。其中，15例新型隐球菌的患者中好转出院6例，未愈/自动出院3例，病死7例。7例病死患者中5例为脑脊液和静脉全血中均培养出新型隐球菌，CD4细胞均＜5个/μL。
革兰阴性杆菌药敏
18株革兰阴性杆菌中肠杆菌科的有16株，分别为大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯菌4株，沙门氏菌6株，变形杆菌1株，其中产超广谱β-内酰胺的有4株，耐碳青霉烯类肠杆菌科1株；另外2株为非发酵菌，分别为铜绿假单胞菌和泡囊短波单胞菌。总体对碳青霉烯类、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶、左氧氟沙星及β内酰胺酶抑制剂复合制剂保持较高敏感性，其中，4株肺炎克雷伯菌没有全敏感的药物；敏感的为阿米卡星3株、美罗培南3株、亚胺培南3株，阿莫西林/克拉维酸2株。且4株均为多重耐药菌株，产超广谱β-内酰胺的有3株，耐碳青霉烯类1株。
革兰阳性球菌药敏
13株革兰阳性球菌中,皮肤寄生的正常菌群凝固酶阴性的葡萄球菌9株。7株凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）全部为单瓶血培养阳性，高度怀疑为污染的可能。另外1株藤黄微球菌也多为污染菌。在此，不对其药敏结果进行分析。
讨论
本次研究数据显示艾滋病合并血流感染的患者中真菌检出率最高，且以机会性感染病原体为主。马尔尼菲篮状菌感染率最高。
主要原因：
①环境：该菌主要流行于气候潮湿温暖的区域，福建省泉州市处于东南沿海正是这种适宜马尔尼菲篮状菌生长的环境。
②机体：由于艾滋病免疫机制的缺陷，容易诱发各种病原体感染。马尔尼菲篮状菌的感染会增加艾滋病患者的病死率，对其诊断和抗真菌治疗应尽早进行。
革兰阴性杆菌以肠杆菌科的细菌感染为主。与杨宗兴等的研究相似。有研究表明单侧CNS阳性多为假阳性。由此可见血培养的正确及规范采集同样重要。本次研究数据中还检出了9例的分枝杆菌，结核病可发生在任何CD4细胞计数水平的艾滋病患者，从血液中检出分枝杆菌通常意味着全身的播散。
CD4细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD4细胞计数低的患者常表现为肺外结核病，对临床鉴别病原体类型带来一定的困难。结核分枝杆菌的培养难度大、周期长、可能实际的分枝杆菌感染发生率更高。普通血培养瓶设置时限较短，极有可能漏检。应对艾滋病患者感染分枝杆菌也应给予相应的警觉。复数菌的血流感染比例不低，以马尔尼菲篮状菌合并其他细菌为主。这些患者病情重，预后差，病死率高。
复数菌败血症比单一败血症更复杂，且病死率高，可达37%~82%。艾滋病患者的规范、及时的血培养送检显得尤为重要，临床微生物工作者应重视以上病原体的鉴定和培养，为临床提供可靠的病原学诊断依据。
革兰阴性杆菌总体对碳青霉烯类、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶、左氧氟沙星及β内酰胺酶抑制剂复合制剂保持较高敏感性，与相关的研究相似。临床上选用高级别的抗生素的诊疗策略是正确的。但应及时根据病原体的药物敏感性试验的结果调整抗生素的使用，适时地进行必要的降阶梯治疗，减少抗生素的不合理应用而造成病原体的耐药。
在本组数据中多数多重耐药的细菌均为肺炎克雷伯菌。患者住院的时间较长、抗菌药物进行治疗的时间较长是导致其发生多重耐药肺炎克雷伯菌感染的重要原因。多重耐药的肺炎医院感染的菌株。应加强院内感染的预防措施和管理，避免和减少院内感染，从而做到艾滋病患者血流感染的防控。
由此可见，艾滋病合并血流感染的患者，在明确病原体之后，可对病原体精准治疗。但是，艾滋病患者的机体免疫力低下，引起血流感染的病原体有其独特性和复杂性，也就造成了临床诊断的困难。因此，应了解艾滋病合并血流感染的病原体的分布和特点，提高对其病原体谱新变化的意识，高度重视病原体标本的合理、规范、及时的采集和送检，从而找出真正的病原体，明确诊断。
根据药敏试验结果，选择合理的治疗方案。另外，加强艾滋病血流感染的预防，对于可疑病例给予适当的预防措施，医院感染的管控措施，医院感染。
参考：中国艾滋病性病年10月第26卷第10期胡丽萍
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