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美国结直肠外科医师协会和美国消化道外科和内镜外科医师协会（ASCRS/SAGES）联合发布和推荐结直肠手术加速康复指南，旨在提供可行的ERP策略，而不是规定具体的措施。目前的结直肠手术意味着较长的住院时间（开放手术8天，腹腔镜手术5天），高昂的治疗费用，术区感染率20%，具有高危因素的患者围手术期呕吐发生率80%，再次入院概率35.4%。加速康复ERP是对择期施行特定手术的所有患者所使用的一整套围术期策略，以期改善结直肠手术患者术后康复。
术前干预措施
A.院前咨询1.术前讨论患者出院标准
当患者满足以下条件时可以出院：适应经口进食，低位肠道功能恢复，口服止痛药物可满意镇痛，活动功能恢复，生活自理，没有并发症，没有未处理的疾患，充分的术后支持和患者离院的个人意愿。
2.肠造口护理指导，手术部位标记和避免造口术后脱水的指导教育
造口是结直肠手术后住院时间延长的独立风险因素。回肠造口后导致的脱水症状是术后再次入院的主要因素，约占总数的40-43%。病例对照、登记、回顾性和前瞻描述性研究发现造口治疗师术前评估，包括标记手术部位和患者教育，可以显著提高术后生活质量，减少术后并发症率并提高患者独立性。
B.营养和肠道准备1.麻醉前＜2h饮用无渣液体
ASA和欧洲麻醉学会推荐手术前2-4h饮用无渣液体，与手术前＞4h相比，与术中较小的胃容积和较高的胃PH值相关。
2.推荐非糖尿病患者术前适当摄入碳水化合物
年，一个Cochrane综述纳入欧洲，中国，巴西，加拿大和新西兰的27个临床试验，包括名受试者。对比安慰剂和禁食，成年患者手术前摄入碳水化合物可以减少住院时间。另一个meta分析纳入43个临床研究发现：对比禁食，术前无论是低剂量和高剂量碳水化合物，都可以减少住院时间。但是对比水和安慰剂，碳水化合物没有显示优劣。基于最近的研究，术前喝清水可以得到喝糖水类似的获益。
3.结直肠手术前采用机械性肠道准备联合口服抗生素肠道准备可减低术后并发症发生几率
年指南指出机械性肠道准备（MBP）不宜在结直肠手术前常规应用，但是新的证据表明MBP合并口服抗生素（OBP）应该重新认识。一个meta分析纳入了7个RCT研究（位患者），对比机械性肠道准同时口服抗生素与单纯机械性肠道准备，发现前者显著降低手术切口和手术区域的感染，但是二者在结直肠手术后的器官及腹腔感染率方面无差异。
C.术前预处理
1.结直肠手术患者合并多发疾病或失代偿建议术前康复训练
术前康复训练定义为患者术前身体基础训练策略，以改善手术转归。多个回顾性综述，观察和病例对照研究和纵向分析发现：康复训练可以改善身体机能、最大运动能力、心理健康、精力、自我认知和生活治疗。也有一些单中心的研究报道认为对术后并发症和住院时间无改善作用。
D.计划预制定1.预先制定并遵守快速康复策略
相比较于零敲碎打，推荐完整的实施ERAS。一个大型多中心合作项目报道：实施≥75%ERAS措施的患者比50%者并发症更少，住院时间更短。
围手术期干预措施
A.术野感染1.预防术野感染措施
术前预防感染措施：洗必泰浴，机械肠道准备与口服抗生素，手术前1h内输注厄他培南，洗必泰消毒术野。术中措施：使用切口保护器，关腹前更换手术衣和手套，专用关腹托盘，手术室人员流动管控。术后措施包括：48h内去除无菌纱布，每天洗必泰擦拭消毒。同时，患者教育，控制血糖和围术期保持正常体温也是重要组成部分。其他的措施包括：减少术中液体输注，额外氧供，双层手套，患者术前戒烟，省略肠道准备，肥胖患者留置烟卷引流，皮下组织冲洗，手术后5天使用银离子敷料等等。
B.疼痛管理1.麻醉前制定及实施非阿片药物多模式镇痛策略
多个前瞻性研究发现减少使用阿片类药物与早期肠道功能恢复和缩短住院时间相关。其中一个限制阿片类药物最简单的方法是使用替代药品如：对乙酰氨基酚，NSAIDs和加巴喷丁。腹横筋膜平面阻滞与常规使用阿片类药物对比，同样缩短了腹腔镜结直肠手术后住院时间。
2.开放结直肠手术时推荐高位硬膜外麻醉
C.围术期恶心呕吐1.术前风险筛查以指导预防性使用镇吐药物应对术后恶心呕吐
在麻醉复苏室所有病人之中，术后恶心呕吐(PONV)发生率约30%，如果患者有危险因素，这一比例可以高达80%。一些专家认为应该对所有患者无差别运用镇吐剂（无论风险如何），因为镇吐剂通常是低费用和低风险的。最近一个单中心随机实验，纳入12,例手术患者，发现单纯PONV预测（无具体止吐剂预防推荐）没有减少术后恶心呕吐发生率，即使对高风险患者增加了止吐剂使用。但是同一研究组织的前瞻性研究发现风险评估联合镇吐药物具体推荐可以显著减少PONV，同时在高风险患者中作用更为显著。
2.高风险患者预防性使用多模式镇吐治疗
一个纳入例患者的前瞻性实验发现多模式镇吐模式可以将高风险患者术后恶心呕吐可预测风险由79%-87%减少至7%，并且患者非常愿意为此预防措施支付费用。一个最近纳入45个RCTs的meta分析，总数名患者均单独采用地塞米松，结果显示阿片类药物和其他镇痛药物需求下降，并且术后两小时疼痛评分也较低。其他策略包括全静脉麻醉，静脉使用对乙酰氨基酚和加巴喷丁。
D.液体管理1.术中晶体液维持应避免容量负荷过重
静脉补液过量和过分容量控制都会显著影响器官功能，增加术后并发症率和延长住院时间。手术中无形失水常常被高估，即使肠管从腹腔完全取出暴露，无形失水也不会超过1ml/kg/h。在大多数腹部手术中采用平衡晶体液1.5-2mL/kg/h维持可以完全满足水盐平衡需求。应避免术后体重增加2.5kg/d，容量负荷过重与术后并发症率和住院时间增加相关。
2.结直肠术中维持应用限氯平衡液
健康志愿者临床研究和一些纳入小型RCTs研究的meta分析均发现限氯平衡晶体液比生理盐水更有利于减少高氯性代酸。
3.对高风险结直肠手术患者，推荐以目标为导向的液体治疗
静脉补液基于更客观的低血容量指标，如心输出量，心搏量，携氧量，摄氧量或者混合静脉血氧饱和度；或者基于输液反应的血流动力学（脉压变异度和每搏量变异度）可以指导医师更精确的液体管理。数个meta分析显示以目标为导向的液体治疗可减少术后并发症和住院时间，特别是对高危患者如严重心肺疾患（急性心梗，COPD，卒中等），计划中的重大手术（(8h），年龄70岁且一个或多个重要脏器储备功能下降，呼吸衰竭和血管病。
E.手术操作
1.推荐微创手术
有充分的证据表明对于合适的病例，训练充分的外科团队采用腹腔镜手术比开腹手术更为有优势。多个RCT显示腹腔镜手术后呼吸功能恢复时间缩短，麻醉剂量减少，短期生活质量提高。其他一些RCT发现结直肠癌腹腔镜手术后多年随访数据表明，对比开腹手术，其局部复发率，DFS和OS相似。在一个四臂腹腔镜和/或加速康复对比常规康复的临床研究结论认为腹腔镜手术+ERP是最佳策略。
2.避免常规使用鼻胃管和腹腔引流管
多个RCT明确的证明：术后没有进行鼻胃管减压的患者，其术后恶心呕吐，肠功能恢复恢复时间和住院时间与鼻胃管减压的患者没有差异。
术后康复
A.术后患者活动
1.手术患者早期加强活动利于缩短住院时间
B.预防肠梗阻1.结直肠术后常规进食
多个随机对照研究和meta分析发现早期(24h)进食可以加速胃肠功能恢复，缩短住院时间。并发症发生率和死亡率(OR=0.41;95%CI,0.18–0.93)也同时降低。不能早期进食的主要因素是手术中大量失血。如果患者年龄小于50岁，结直肠外科医生进行腹腔镜手术与顺利早期进食相关。
2.结直肠手术后假饲（如咀嚼无糖口香糖每天3-4次，每次≥10min）利于肠道功能恢复和缩短住院时间
年，结直肠手术后咀嚼口香糖作为假饲的第一个举措以促进胃肠蠕动。多个系统性综述和meta分析已经报道将咀嚼口香糖作为术后标准流程以促进早期通气和肠道功能恢复，但是对术后并发症，再入院和再手术率方面没有显著改善。
最近一个Cochrane综述纳入81个相关研究和＞0例腹部手术患者，发现术后咀嚼口香糖的患者可以更快的恢复肠鸣，更快恢复肠蠕动和通气。与不咀嚼的患者相比，住院时间稍有差异，但是在并发症和总康复费用方面没有差异。
3.阿维莫泮可加速开放结直肠手术肠道功能恢复
在开放手术中阿维莫泮的作用已经得到广泛支持。数个RCT研究表明使用阿维莫泮6mg和12mg与安慰剂相比可以加速胃肠功能恢复。在开腹手术中12mg阿维莫泮组比安慰剂组显著的缩短住院时间。
C.术后液体管理1.术后早期停止静脉输液
由于液体超量会影响患者临床预后，术后早期（出复苏室）应停止静脉输液并鼓励口服清水≥1.75L/d。除非临床需要静脉输液。为了避免液体超量术后体重检测应避免增加1-2Kg/d。
D.尿管1.结肠和高位直肠患者术后24h内移除尿管
结直肠手术中常规使用尿管以减小膀胱体积和监测尿液量。患者留置尿管＞2天则增加两倍尿路感染的概率。而尿路感染患者中约3.6%会发展为尿脓毒症，从而显著增加住院时间和死亡率。一个最近的研究以ERP数据库回顾性分析了在结直肠术后名患者中，早期拔除尿管后再次留置的概率约14%。患者留置尿管会严重影响术后活动并由于液体超量导致体重增加。这些患者疼痛评分更高。泌尿系统感染率在尿管留置和早期拔除的患者中几率分别为14%和10%.
2.中低位直肠患者术后48h内移除尿管
高位直肠和结肠患者术后第一天应拔除尿管。低位直肠切除术患者长期留置尿管增加了尿路感染机会。全盆腔脏器切除，男性，术中液体负荷延2L可延迟拔除尿管。
评论
快速康复广泛应用于外科手术的全程管理，此次ASCRS/SAGES联合发布结直肠手术快速康复指南，为我们打开了新的视野。国内多个中心都已经有成熟的ERP策略，但是对比欧美，在多学科全程管理，目标为导向的快速康复策略方面还有不小的差距，特别是围术期液体管理之严格超出了我个人知识范畴。而机械性肠道准备同时口服抗生素这一被国内同行逐渐抛弃的做法，由于新的证据出现，又重新回到结直肠外科的视野。当务之急，是整合资源，由外科医师联合造口治疗师和麻醉医师的对围术期康复的管理合作，建立一套行之有效，符合国情院情的治疗策略，为了患者更好的康复，我们还有很长的路要走，任重道远，诸君还需共同努力。
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